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1、结直肠肿瘤病人围手术期处理及腹腔镜手术进展,无锡市第二人民医院普外科 夏加增,中国结直肠癌发病逐年上升,* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,中国结直肠癌发病率也在上升,中国结直肠癌发病与死亡数,14.5,15.1,17.2,8.3,8.6,9.9,0,5,10,15,20,2000,2002,2005,发病,死亡,万,年份,CRC incidence in China,incidence：1/105,In 2000 year, rank: 11th,In the city of China, The rank: 2nd3rd (1993-1997),正 常 上 皮
2、,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,APC,MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,其它,?,大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,Cancer: late,Cancer: curable,Normal,Hyperpro- liferation,ras,p53,DNA hypo- methylation,DCC,APC,Chromosomal Instability Pathway,LOH,Methylation Pathway; P16, MLH1,死亡原因的第一位1/3的人将患肿瘤1
3、/7的人将死于肿瘤疗效仍不满意,目前肿瘤治疗的现状 Current status of cancer therapy,癌,手术,化疗,生物 免疫,放疗,营养支持,分子靶向 ,目前肿瘤治疗的现状,肿 瘤 预 防,肿 瘤 治 疗,Beating cancer with nutrition,肿瘤营养学 Nutritional oncology,癌性恶液质的临床概况,肿瘤病人是高危人群发病率高达4080,Cachexia Kakos: Bad Hexis: Condition,癌性恶液质对肿瘤病人的影响,治疗的耐受性降低生活质量低下住院日延长生存率下降,肿瘤病人必须重视营养支持,恶液质的治疗原则,能量
4、与蛋白,促进合成,抑制分解,癌性恶液质,营养支持,药物治疗,胃肠肿瘤病人营养不良高发,目前全球每年大约有200万肿瘤患者死于严重的营养不良胃肠肿瘤病人营养不良发生率约为60%85%,胃肠肿瘤病人营养不良的影响因素,食欲减退 抗肿瘤治疗：手术放疗化疗等 物质代谢改变：糖蛋白质脂肪 能量消耗增加 社会心理因素的作用,营养不良对患者的影响,对疾病进展和治疗效果的影响 对生活质量的影响,肠癌术后 化疗三次 90公斤 40公斤 心脏骤停 昏迷,成功的营养支持 改善预后,2周后,3周后,营养支持1月后,营养支持 4月后,胃肠癌快速康复外科理念可行吗？,影响术后康复的因素,手术创伤疼痛各种导管长期卧床禁食肠
5、麻痹,快速康复外科的概念,Fast Track Surgery (Rehabilitation) Enhanced Recovery After Surgery Multimodal Rehabilitation after Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,Fast-track surgeryWilmore DW, Kehlet H.Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6,Fast-track surger
6、yKehlet H, Wilmore DWFast-track surgery. Br J Surg. 2005;92(1):3-4,FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery),病理生理学的核心原则,目的,减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用,减少创伤及应激,不常规肠道准备不彻夜术前禁食不常规放置鼻胃管不常规放置腹腔引流管术前口服碳水化合物中胸段硬膜外麻醉及止痛保持体温及手术室温度早期下床活动早期口服进食合理使用抗生素,Fast track surgery 采取与传统方法不同的围手术期处理,口服非阿片类止痛剂NSAID
7、s,不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物,不放鼻胃管,中胸段硬膜外止痛麻醉,Fast track surgery 的处理措施与传统方法有很多不同之处,缩短抗生素时间,控制性输液,不常规放置引流管,术后早期口服进食,术前教育 器官功能准备,欧洲版结肠切除快速康复的专家共识,在胃肠癌手术研究的结果,术后并发症的观察,21世纪胃肠外科面临新的挑战,知识全面医学知识、数字知识、人文知识 技术全面内镜、开放、腹腔镜、机器人,结直肠癌的外科手术治疗,开放手术 腹腔镜手术 3D腹腔镜手术 机器人手术,腹腔镜与结肠癌,COST的结果,N Engl J Med 2004;350:2050-9.,Conclusio
8、ns In this multi-institutional study, the rates of recurrent cancer were similar after laparoscopically assisted colectomy and open colectomy, suggesting that the laparoscopic approach is an acceptable alternative to open surgery for colon cancer.,腹腔镜与结肠癌,Advantages,Less blood loss Radicality of res
9、ection not differ Earlier recovery of bowel function Fewer analgesics Shorter hospital stay Morbidity and mortality 28 days after colectomy did not differ Conclusion： Laparoscopic surgery can be used for safe and radical resection of cancer in the right, left, and sigmoid colon.,Lancet Oncol 2005; 6
10、: 47784,直肠癌TME手术（total mesorectal excision）,TME手术最早由英国的Heald提出，已经成为直肠癌的标准治疗术式 TME强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5CM TME同时强调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留 多个国家的相关研究报道，TME手术使直肠癌的局部复发率由30%降至5%8%，各期综合5年生存率由48%50%提高到68%74%。,TME手术原则,(1) 直视下在骶前间隙中进行锐性分离; (2) 保持盆筋膜脏层的完整无破损; (3) 肿瘤远端直肠系膜的切除
11、不得少于5 cm ,肠管切除至少距肿瘤远端2 cm。,TME手术方式,术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。 随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性 在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。,结肠癌CME手术 （complete mesocolic excision ）,随着TME手术的推广，直肠癌与结肠癌疗效的差距在不断缩小，而结肠癌手术的研究进展不大，没有明
12、显改善疗效 2009年霍恩伯格（Hohenberger）首次提出了CME（结肠癌全结肠系膜切除）的概念 他们回顾性分析了1978年至2002年间的1329例结肠癌根治手术，发现施行了CME手术的病例5年复发率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%。,TME阐述了根据胚胎解剖学平面将壁层筋膜与脏层筋膜锐性分离，然而这个平面不仅局限于直肠及其系膜， 在左侧，其可延伸至乙状结肠及降结肠，最终到胰腺后方之前包含了胰头十二指肠、盲肠、升结肠及系膜根部。 与直肠相同，结肠的淋巴引流走行于动脉旁，因此结肠系膜如同信封一样被两层脏层筋膜所覆盖。 CME概念的提出正是基于这个解剖学基础
13、，它包括壁层筋膜与脏层筋膜间的锐性分离，同时避免任何可能导致肿瘤播散的脏层筋膜破损。此外，结肠血管的起始部必须被完整暴露并于根部结扎，以达到最大的淋巴结清扫范围，从而提高患者的生存率。,There were 34 articles comprising 12 retrospective studies, 9 prospective studies, 13 original articles including case series, observational studies and editorials. Of the prospective studies, four reported
14、an increased lymph node harvest and a survival benefit. The others reported an improvement in the quality of the specimen as assessed by histopathological examination. Laparoscopic CME has the same oncological outcome when compared with open surgery but completeness of excision during laparoscopy may be compromised for tumours in the transverse colon.,谢谢,
