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1、十七、膝关节半月板损伤,膝关节半月板损伤包括半月板和盘状软骨撕裂、半月板囊肿、半月板周围炎，以及半月板过度活动等。 最常见的膝关节损伤之一。 多见于足球、篮球、排球、体操、跳跃、举重等项目的运动员及矿工、搬运工等。,（一）病因病理,当膝关节伸直时，半月板被股骨髁推挤向前，屈曲时，半月板则向后移动。 膝关节半屈曲作小腿外展外旋或内收内旋时，两侧半月板位于一前一后， 若动作突然，半月板来不及滑移，就会使半月板在股骨髁和胫骨平台之间发生剧烈的研磨， 即可引起各种类型的损伤。,如篮球运动员争球、切入投篮跳起或落地时，往往同时伴有身体改变方向；,足球运动员中追球疾跑转向或急停转身跌倒；,体操空翻及各种下
2、法落地时，由于重心不稳往往造成膝关节急剧左右闪动， 并有屈伸扭转的动作；,举重运动员由蹲位起立时，为增大力量往往将双膝并拢呈膝外翻姿势，使外侧半月板受到挤压， 而膝关节又处于由屈到伸的负重运动中，且伴有轻度扭转等动作， 均有可能导致半月板撕裂。,膝关节突然过伸、过屈动作可损伤半月板前、后角。,此外，长期反复小创伤或磨损，也可导致半月板损伤。 如煤矿工人常需半蹲位或蹲位工作，使半月板重复多次被挤压和磨损， 虽未遭受急性损伤暴力，也可逐渐发生退行性变， 引起半月板损伤。,膝盘状软骨为半月板先天发育畸形所致，多发生于外侧半月板。 一般为分为原始型、中间型和婴儿型3型。 由于盘状软骨厚且大，故易遭受外
3、力的冲击致伤。,损伤部位可分为前角、体部、后角等。 损伤形状可分为纵裂（桶柄式）、横裂、水平裂、边缘分离、斜裂、“T”型或多处撕裂等。,（二）症状与诊断,外伤史：多数患者有确切的外伤史。 往往是膝关节突然旋转扭伤，或跳起落地时扭伤。,疼痛,一般认为，半月板损伤牵扯滑膜是引起疼痛的原因， 疼痛恒定在一侧才是半月板损伤的特点。,在半月板撕裂即刻，往往合并滑膜损伤，或半月板移位牵拉滑膜产生剧烈疼痛，尤其以损伤侧明显。 如果单纯半月板中部撕裂，而未影响滑膜，当时可无明显疼痛。 半月板损伤后期，其正常应力关系受到破坏，运动时对滑膜产生牵扯的张力可引起疼痛。,关节肿胀,由于伴有韧带和滑膜损伤，产生积血积液
4、所致。 其多少与运动量及强度有一定关系。,打软腿（give away）,患者感到肌肉无力控制关节，常有突然跪倒的趋势。 特别是上下台阶，或行走不平坦的道路上时。 其原因与膝关节不稳以及股四头肌力弱有关。,关节交锁,患者于活动中突然发生伸直障碍，但常可屈曲， 经自己或他人协助将患肢旋转摇摆后，突然弹响或弹跳，然后即可恢复正常。 一般认为，是破裂的半月板嵌夹于关节内，不能解脱所致。,股四头肌萎缩,74%以上的患者可以见到，多出现于慢性期或有症状的病例，以股内侧肌最明显。,压痛,膝关节间隙压痛，压痛点固定而局限，多次检查位置不变。 压痛恒定在伤侧，是诊断半月板损伤的重要依据之一。,俯卧位膝关节过伸试
5、验,患者俯卧，双膝悬于检查床头外，检查者可确切地确定患膝较健侧伸直的角度减少。,膝关节过伸试验,患者仰卧位，检查者，一手固定患侧股骨远端，另一手抬起足跟， 膝关节前缘疼痛，提示有半月板前角损伤。,膝关节过屈试验,平卧位，被动极度屈曲膝关节出现疼痛者，提示有半月板后角损伤。,膝扭转挤压（McMurry）试验,患者仰卧，充分屈膝屈髋，检查者一手握患肢踝足部，另一手扶膝上，使小腿内收、外旋，两手协调配合使膝缓缓伸直， 在伸直过程中，如感到关节内有响声并出现疼痛，即表示内侧半月板损伤， 如果将以上方法反方向进行，外侧出现疼痛和弹响，即为外侧半月板损伤。,膝提拉研磨（Apleys）试验,患者俯卧，健肢伸
6、直，患膝屈曲90度， 检查者一膝跪压患肢大腿后方以固定，两手握住患足，向下加压旋转研磨， 如出现疼痛为半月板或关节软骨损伤；,如向上提拉旋转出现疼痛者则为关节囊或侧副韧带损伤。,半月板重力试验,令患者患侧卧位，使外（腓）侧处于下方，并将大腿垫起，使膝关节离开床面。 检查者扶握患者健肢，然后嘱患者自己作患膝关节的屈伸运动。 如果外侧关节间隙有响声或疼痛，则为盘状半月板。,摇摆试验,患者仰卧，检查者一手握住小腿， 另一手拇指按住伤部关节间隙， 作左右摇摆小腿的动作，可触到半月板松动、进出关节或伴响声、疼痛， 提示有半月板的过度活动或松动。,鸭步试验,主要用于检查青少年半月板后角损伤者。 患者下蹲走
7、鸭步，不时变换方向，若因疼痛不能全蹲， 且走鸭步时出现膝痛和弹响声，则为试验阳性。,以上症状和体征在每个病人身上不一定都表现出阳性，检查时应综合分析才能得出正确诊断。,影像学诊断,膝关节正侧位X线片不仅对鉴别诊断有参考价值，如骨软骨损伤，关节游离体、骨肿瘤等需除外， 而且对决定是否手术也有意义，如骨性关节炎较严重的膝关节一般不宜手术。 关节碘水造影或气碘水双对比造影也是常用的诊断方法。,磁共振成象（MRI）,是目前无创性诊断半月板损伤准确率较高的工具，可清晰地显现关节结构的各层次。,关节镜检查,对半月板破裂具有重要诊断价值，同时可在关节镜下行半月板部分或全部切除，手术创伤小，效果较好。 对半月
8、板的诊断率可达94。 但对软骨后部或底层的撕裂无法发现。,（三）治疗,近年来，通过大量手术后病例的长期观察， 认为半月板为一功能重要的结构，常规切除破裂半月板，未必能改善患肢的功能，甚至反而加重患膝的症状。 因此，对半月板损伤一律行手术切除的治疗方法应持慎重态度。 宜采取传统治疗和手术治疗相结合，以期收到更为满意的效果。,急性期治疗,单纯半月板损伤有交锁症状，应先理筋解锁。 嘱患者仰卧位腘窝下垫枕，在膝上下的大小腿部位，用推摩、揉、揉捏和推压等手法，由轻而重地按摩，以放松肌肉。 然后术者一手握住患者踝部，另一手托住腘窝部，轻轻屈伸膝关节，幅度由小到大，最后大幅度地屈伸23次。,如仍未“解锁”，
9、可使膝关节在屈伸过程中，同时作内收或外展，或小腿内外旋的动作，即可“解锁”。 在整个操作过程中，要求缓慢、轻柔，严禁用暴力。,“解锁”后，如急性创伤性滑膜炎症状加重，积血明显，可在无菌条件下抽出积血，加压包扎。 最好用大棉垫和铁丝托板将膝关节固定在伸直位23周。 同时局部外敷活血、消肿、止痛的中药，可用新伤药加牛膝、茯苓、防己、龙骨、牡蛎等。,慢性期治疗,慢性期在膝关节周围可作揉、揉捏、搓等手法和刺激足三里、阳陵泉、血海、梁丘等穴位， 但切忌作膝关节的强力被动活动。 局部外敷活血生新、续筋强筋的中药，如紫河车12克、白芨12克、土鳖12克、儿茶9克、血竭9克、丹参12克、骨碎补12克、乳香12克、没药12克、象皮15克、茯苓12克、牛膝12克等。,也可选用理疗，如超短波、超声波等。并根据症状的轻重，进行功能训练和肌肉力量训练。 但应严格避免重复受伤动作，以免再次损伤，影响愈合。,急性期半月板损伤伴关节交锁，关节积液严重，怀疑有交叉韧带断裂或关节内骨软骨切线骨折时， 应立即送医院急诊手术或关节镜探查术，修补或切除损伤的半月板， 并同时修复关节内其他损伤。,而对慢性期半月板损伤诊断明确，症状严重，肿痛明显，经常交锁而防碍训练者， 也应手术修补或切除半月板。,
