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1、中医药治疗肝衰竭,永嘉县中医医院 谢冬梅,2013-10-27,1,肝衰竭定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,2013-10-27,2,病 因,2013-10-27,3,病毒性肝炎所致,由HBV导致成重型肝炎占81%,HAV仅占16%,HCV致重型肝炎各地区报道不一,约13%44%;HEV仅在感染妊娠妇女时易发生重型肝炎,可达20%; 而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造成重型肝炎的重要原因,约50%以上。,2013-10-27,4,分类及定义,2013-1
2、0-27,5,治 疗,内科综合治疗1.一般支持治疗2.病因治疗3.其他治疗：激素、HGF、微生态、4.防治并发症：脑水肿、肝性脑病、感染、低钠血症及顽固性腹水、肝肾综合征、出血、肝肺综合征 人工肝 肝移植 中医药疗法,2013-10-27,6,古籍对其病因病机的认识,“急黄” 、“ 瘟黄” 、“ 肝瘟”、“血证” 、“昏迷”、“谵妄” 诸病源候论急黄候： “ 脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。” 金匮要略： “ 脾色必黄，瘀热以行 诸病黄家虽多湿热, 经脉久病不无瘀血阻滞也。” 诸病源候论云: “ 血瘀在内，则时时体热而发黄。”,2013-10-27
3、,7,古籍对其病因病机的认识,杂病源流犀烛“又有天行疫疠以致发黄，俗称之瘟黄，杀人最急，蔓延亦烈。” 医宗金鉴“又有天行疫疠发黄，名曰瘟黄，死人最暴也。” 陆渊雷： “ 胆汁淤滞, 以发生黄疸, 谓之瘀热以行” 。 古代医家的认识主要集中在其发病是由疫毒、瘀热壅盛, 熏蒸肝胆, 侵犯脾胃致气血瘀滞；或气血不足, 阳气衰败；或疫毒化火, 迫血妄行；或脏腑气阴耗竭而成。,2013-10-27,8,当代医家认识,关幼波 “治黄必治血，血行黄易却”；“治黄需解毒，毒解黄易除” 。 钱英认为乙型慢重肝的首要病因是毒邪，毒损肝体、毒瘀胶着, 肝脾肾严重受损，是该病危重难愈的重要原因，欲救肝体必先“解毒化瘀
4、，截断病势” 。 周仲瑛：湿热疫毒。 谌宁生：慢重肝症状千变万化，其病因病理不外“毒”、“瘀”两字，且二者互为因果；热毒为患，导致血滞成疾；“久病入络”，“久病必瘀” 在内有瘀血的情况下，热毒更易与之胶结，治以解毒化瘀为法。,2013-10-27,9,当代医家认识,毛德文提出了慢重肝“ 毒邪病因” 学说：毒为致病之因，贯穿于疾病的始终，瘀、痰为病变之本，并且毒与瘀、痰又可互为因果，“瘀”、“痰”胶结为本病基本病机病理。 因此，当代医家主要认为毒为致病之因，瘀为病变之本，毒与瘀又互为因果；毒虽为致病之因，毒盛则必导致瘀盛，而瘀盛必定生毒，从而加重肝脏血瘀病变，形成恶性循环致瘀毒胶结难解的局面。,
5、2013-10-27,10,当代医家认识,姜春华据内经“上工救其萌芽”思想，独创“快速截断”法则治疗重型肝炎，此法则包括清热解毒、通腑攻下、凉血化瘀三个具体治疗方法。广犀角三钱 桃仁三钱 生地一两 虻虫三钱龙胆草三钱 丹皮四钱 连翘四钱 黑豆一两 对坐草一两 黄连二钱 茵陈一两 栀子三钱 田基黄一两 生军八钱 茅根一两,2013-10-27,11,当代医家认识,周仲英治疗重肝六法： 清热去湿，治有主次； 清热解毒，当分气血 腑实热结，主以通泻； 瘀热相搏，凉血化瘀 利水逐水，缓急有别； 热毒内陷，开闭防脱 谌宁生自拟解毒化瘀汤（蛇舌草、茵陈、赤芍、丹参各30g， 田基黄15g， 栀子、 郁金、
6、菖蒲、木通各10g，枳壳6g，甘草5g、生大黄1015g（后下）和凉血化瘀汤（略）。,2013-10-27,12,辨证论治1,毒热炽盛型：表现为高热，黄疸急起、色泽鲜明、迅速加深，烦渴，呕吐频作，脘腹胀满，尿赤短少，大便秘结，燥烦不安，失眠难睡，舌质红，苔黄厚或黄糙，脉弦、滑数或洪大。 热毒入营型：表现为发热口渴，目黄、身黄如金，食欲差，乏力，尿少，大便秘结，初起齿鼻衄血，少腹满，肌肤瘀斑，继之出现呕血、便血，甚或神昏谵妄、昏迷，舌苔秽浊，舌质红绛，脉弦细数。,2013-10-27,13,辨证论治1,热入心包型：表现为身黄如金，其病急骤，变化迅速，躁动不安，甚则狂乱，或精神恍惚，或神昏谵语，衄
7、血，皮下斑疹或瘀斑，舌苔秽浊，舌红绛或舌体卷缩，脉弦细而数。 痰浊蒙窍型：表现为黄疸深重，色泽晦黯，伴胸脘胀满，倦怠乏力，恶心呕吐，呃逆不止，腹部膨隆胀大，身热不扬，神志昏蒙、时明时昧，喉中痰鸣，尿少尿闭，舌苔白腻或淡黄垢浊，舌质黯红，脉濡滑。,2013-10-27,14,治 疗,毒热炽盛证，治法清热解毒，利湿退黄；方药选茵陈篙汤合黄连解毒汤或甘露消毒丹。 热毒入营 (血 )证，治法为清营解毒,凉血散瘀；方药选犀角地黄汤合清营汤化裁或清瘟败毒饮化裁。 热入心包证，治法为清热解毒，凉血醒神；方药选清营汤化裁合安宫牛黄丸或解毒化疲汤合安宫牛黄丸。,2013-10-27,15,治 疗,痰浊蒙窍证，治
8、法为化湿除浊，涤痰开窍；方药选营蒲郁金汤化裁或温脾汤化裁合苏合香丸。 寒湿发黄证，治法为温阳散寒，健脾化湿；方药选茵陈术附汤化裁或茵陈四逆汤化裁。,2013-10-27,16,辨证论治2（刘成）,痰浊、瘀血、邪热内结是基本病理，邪蒙清阳是基本病机，祛瘀化痰开窍是基本治则。基本方：茯苓、石菖蒲、制大黄、姜半夏、陈皮、胆星、丹参、郁金、竹茹、枳实、甘草。 分型论治：痰浊内闭-菖蒲郁金汤；痰火扰心-黄连温胆汤合安宫牛黄丸或至宝丹；浊阴上闭-温脾汤合苏合香丸；阴阳两竭-生脉散或参附龙牡汤。 现代中医肝脏病学,2013-10-27,17,辨证论治3,瘀热发黄证，治法为凉血活血退黄；方药选赤丹退黄颗粒 (
9、赤芍 30g、丹参 20g、葛根 10g、瓜蒌10g） 湿热发黄证，清热解毒利湿；复方茵陈汤加减（茵陈30-60g、栀子12g、黄芩6g、大黄10g、炒白术30g、甘草6g） 气虚瘀黄证，益气解毒化瘀，扶正解毒化瘀方加减（炙黄芪15-30、虎杖30-60g、茯苓30g、地耳草30g、丹参30g、益母草30g、猪苓20g、炒白术30g ）,2013-10-27,18,辨证论治3,阳虚瘀黄证，温阳健脾解毒；温阳退黄方（茵陈15-30、白术10、炮附子10、白蔻仁10、赤芍50） 阴虚瘀黄证，滋阴补肾解毒，六味地黄丸加减（熟地15山茱萸10淮山10茯苓20泽泻10丹皮10丹参30益母草30） 加减：
10、高度腹胀者，加莱菔子30g、沉香6g ；食欲不振者，加鸡内金 20 g或焦三仙各10g；恶心呕吐者，加陈皮15g、姜半夏15g或竹茹15g；腹泻便塘者，加薏苡仁30g、猪苓20g；鼻衄或肌肤瘀斑者 ,加紫草30g、白茅根15g。,2013-10-27,19,辨证论治4（胡义扬）,热入心包清瘟败毒饮、清营汤加安宫牛黄丸或至宝丹。 湿浊内闭菖蒲郁金汤或加苏合香丸。 热结胃肠增液承气汤或白虎承气汤。 阴虚阳亢羚羊角汤或加紫雪丹。 阴阳两竭生脉散或参附龙牡汤。,2013-10-27,20,辨病论治（毛德文）,急性，清热解毒、化瘀退黄、豁痰醒神；用解毒化瘀方 (白花蛇舌草15g、赤芍50g、大黄15g
11、(后下)、茵陈30-50g、菖蒲 15g、郁金15g ) 亚急性，清热解毒、化瘀退黄、益气健脾；用解毒化瘀方 (白花蛇舌草15g、赤芍 50g、大黄15g (后下)、茵陈 30-50g、白参10-15g、米仁30g ) 慢性，清热解毒，化瘀退黄，滋补肾元；解毒化瘀方 (白花蛇舌草15g、赤芍 50g、大黄15g (后下)、茵陈 30-50g、白参10-15g、炮附片5-10g（偏阴黄）或山药30-50g（偏阳黄）,2013-10-27,21,中成药,安宫牛黄丸 至宝丹 紫雪丹 苏合香丸 神犀丹,2013-10-27,22,醒脑静注射液,【成份】麝香、栀子、郁金、冰片。 【性状】本品为无色的澄明
12、液体。 【功能主治】清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑。用于流行性乙型脑炎、肝昏迷，热入营血，内陷心包，高热烦躁，神昏谵语，舌绛脉数。,2013-10-27,23,清开灵注射液,【成 份】胆酸 珍珠母 猪去氧胆酸 栀子 水牛角 板蓝根 黄芩甙 金银花 【性 状】 本品为棕黄色或棕红色的澄明液体。 【适 应 症】 清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧，以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。 【规 格】 10支*2ml 【用法用量】 肌内注射：一日24ml。重症患者静脉滴注：一日2040ml，以10葡萄糖注射液200ml或
13、生理盐水注射液100ml稀释后使用， 【不良反应】 （1）本品偶有过敏反应，可见皮疹、面红、局部疼痛、过敏性喉头水肿等, 少数患者可发生过敏性休克，表现为呼吸困难、面色苍白等休克症状。 （2）本品偶可引起消化道反应，表现为胃部不适，腹痛，恶心，呕吐。 （3）本品偶可引起输液反应，表现为寒战、发热、胸闷、抽搐等现象。 （4）另有其他不良反应，表现为发冷、发抖、头晕、无力、惊厥、头痛等现象。,2013-10-27,24,中药保留灌肠,毛德文：醋制大黄30g、乌梅30g,煎制成200ml/瓶的灌肠液备用；应用时加温至30一 40用50ml注射器抽取，连接 14 号肛管,润滑前端,患者取左侧卧位,抬高
14、臀部20cm,将肛管轻柔插入直肠20-25cm,缓慢注入药液,使药物在肠内尽量保持2h以上 ,1一2次/天 ,7 天为l个疗程。,2013-10-27,25,中药保留灌肠,方典美等：苦参、菊花、紫花地丁、红藤各30g，连翘15g 马素平等：生大黄30g，枳实15g，厚朴15g，败酱草30g，大腹皮30g 吴云忠等：大黄60g，芒硝20g，乌梅30g 刘国英：生大黄30g，枳壳15g，厚朴15g，蒲公英30g，乌梅30g 报道中频率高的药物（按序）：生大黄、 厚朴、 枳实、乌梅、赤芍、茵陈、蒲公英、丹参、茯苓、败酱草、芒硝、煅牡蛎、虎杖、紫花地丁、大腹皮、石菖蒲、黄芩、黄连、水牛角,2013-1
15、0-27,26,我院用方,肝病8号方：大黄15g、生地、赤芍、蒲公英各30g、枳实、厚朴各10g。加减:腹胀明显者加槟榔15g；黄疸明显者加茵陈30g；神志不清者加胆星、石菖蒲各15g；阴虚者加玄参15g倍生地用量；阳虚者加附子10g。,2013-10-27,27,治未病,未病先防早期中医药介入，把好重症化倾向期的关。 既病防变肝衰竭早期中医药干预及变证防治。,2013-10-27,28,大 黄,苦，寒。入大肠、脾、胃、肝、心经。泻下攻积，清热泻火，凉血止血，解毒，活血祛瘀，清泄湿热。 杀菌，减少氨等有毒物质产生和吸收；护脑、护肝、止血等。 刘建国、许波良：以生大黄粉 1 0 克、大黄炭粉 1 0 克、食醋 5 0 毫升、温 开水 5 0 毫升,调匀后口服或由 胃管注入 ,每日 2次。得快利后适当减生大黄粉用量。若药后仍便结不通可适当加大大黄粉用量或适量芒硝。（南京中医学院学报四川中医） 和红霞：生大黄粉 9 12 g 加食醋 60 mL、 温开水90 mL 灌肠,至少保留 30 min,每日 2 次。（河北中医2008.8）,2013-10-27,29,总 结,肝衰竭中医治疗是有效的！ 毒、瘀、湿热、痰、虚 辨证论治、辨病论治、成药、灌肠（很重要）,2013-10-27,30,谢谢！,2013-10-27,31,
