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1、慢性鼻窦炎、鼻息肉围手术期 综合治疗的临床指引,许庚 李源中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科 2002年8月1日,一、围手术期的时间概念和处理原则,手术前期（术前准备期）：7-10 天手术中期（住院治疗期）：8-10 天手术后期（术后随访期）：3-6 个月,1、手术前期（术前准备期： 7-10天）,抗感染：常规剂量口服抗生素 抗炎、抗水肿、抗变态反应：按照2001年ARIA原则局部类固醇：雷诺考特等（全部病人）抗组织胺药: 开思亭等 （全部病人）全身激素：（比较明确的变应性因素存在者）地塞米松3片，顿服,2、手术中期（住院治疗期8-10天）,麻醉选择 I型一期、II型一期可选择局部麻醉 其它病例一
2、律采用全身麻醉、控制低血压 针对特殊病例的麻醉方式,手术前准备全面检查：CT、检验、心血管、重要脏器 确定术式：根据CT扫描结果 确定麻醉：根据病史、CT、病人状态 心理准备：交待病情，目的、方式、结果、可能出现的异常情况和后果、对手术后需要长期随访的意义 签订手术同意书,手术前用药（入院后开始）,全身用药（1）入院前经过药物治疗者，常规剂量口服抗生素（头孢类、奎诺酮类）（2）入院前未经药物治疗者，常规剂量静脉给予抗生素（3）地塞米松3片，顿服，或10mg 静脉 局部用药 局部类固醇 治疗时间 2-3天,手术原则,（1）纠正解剖学异常和影响鼻通气的病变 （2）开放病变鼻窦并清除不可逆病变 （3
3、）选择性处理中鼻甲和尽量保留窦内粘膜 （4）手术结束时五个通畅：嗅裂通畅鼻腔通畅后鼻孔通畅窦口鼻道复合体通畅各鼻窦开口通畅,手术后处理,（1）24小时抽出鼻腔填塞物 （2）如果有下鼻甲手术，48小时内抽完填塞物 （3）抽出填塞物2天内，鼻腔局部不必处理 （4）抽出填塞物第3天开始，每天处理术腔1次：收缩麻醉、吸净分泌物和积血、含庆大霉素和地塞米松的生理盐水冲洗术腔。 （5）出院前，在鼻内镜下作一次彻底的术腔清理和冲洗,手术后用药（持续至出院）,全身用药（1）头孢类抗生素+地塞米松10mg,静脉3天（2）头孢类抗生素+地塞米松 5mg,静脉3天（3）可加入抗厌氧菌药替硝唑0.8, 静脉6天（4）
4、霉菌性鼻窦炎应加入抗霉菌药（5）感染严重或有并发症者，改用优质抗生素（6）促纤毛活性和粘液促排剂（7）中药类：莘芩颗粒、鼻炎片、鼻渊舒等。 局部用药 局部类固醇,3、手术后期（术后随访期3-6个月）, 药物治疗的种类和时间 抗感染药物 常规剂量口服抗生素2周抗炎抗变态反应 按照2001年ARIA原则局部类固醇：雷诺考特等，3-6个月抗组织胺药: 开思亭等，1个月左右全身激素： 明确的变应性因素存在者，地塞米松3片10天，2片10天，1片10天，顿服粘液促排剂 3-6个月中药类 莘芩颗粒、鼻炎片、鼻渊舒等3个月 局部冲洗 至少3个月,4、关于限制使用鼻腔减充血剂的建议,鼻腔减充血剂（盐酸奈唑啉、
5、麻黄素类） 可导致不可逆的鼻粘膜上皮损伤，如： 鼻腔粘膜鳞状上皮化生 药物性与肥厚性鼻炎 药物依赖性 在儿童中使用伤害更大 中山大学三院耳鼻咽喉科从2002年开始，已经全面禁止 使用鼻腔减充血剂，包括任何含有麻黄素类的药品。,慢性鼻炎、鼻窦炎发病机理中的两个恶性循环,（1）既往对嗜酸细胞认识的错误概念：嗜酸细胞浸润是变态反应的表现嗜酸细胞浸润是变态反应的结果正确地概念应该是：无论变应性、非变应性炎症，嗜酸细胞浸润都是炎症反应的基本病理改变。嗜酸细胞产生细胞因子、强硷性蛋白颗粒、硷性蛋白等，具有很强的细胞毒性和神经毒性，在炎症过程中导致上皮损伤，损伤的上皮又产生多种细胞因子，这是炎症过程中的第一
6、个恶性循环。,慢性鼻炎、鼻窦炎发病机理中的两个恶性循环,（2）炎症反应导致呼吸道通气和引流障碍、粘液纤毛清除功能破坏、病原菌侵入。病原菌的侵入（植入与定植）再加重通气引流障碍和纤毛功能破坏，形成炎症过程中的第二个恶性循环。对鼻窦的影响：鼻通气引流障碍窦口鼻道复合体阻塞易合并病原菌感染窦腔内环境异常，表现为：窦内低氧、分泌物潴留、分泌物性状改变。,5、鼻炎的分类（1994，顾之燕）,（1）变应性炎症：季节性和常年性 （2）感染性炎症：急性鼻炎、慢性鼻炎 （3）其它类炎症：特发性、职业性、内分泌性、精神情绪性、萎缩性、结构性等。 慢性炎症是体液和细胞介导的免疫机制的表达姜泗长 除鼻结核、梅毒是以细
7、胞介导的免疫机制表达为主以外， 其它类型的炎症全部均以体液介导的免疫表达机制为主。为局部类固醇的应用奠定了理论基础。,二、局部类固醇在鼻炎治疗、 以及在鼻窦炎手术前后应用的必要性,对细菌定植和感染的作用：减少细菌侵入和繁殖能力，在细菌定植阶段，可调节粘液的分泌量，降低定植细胞粘附和侵犯上皮。在细菌感染阶段，可加强吞噬细胞的杀伤能力。 降低血管通透性，减低腺体对胆碱能刺激的反应，减少介质的产生和释放。 阻止T细胞增殖和IL-45合成，降低细胞因子产生。 抑制嗜酸、嗜硷细胞向炎症局部移行和趋化。 抗炎、抗息肉生长作用：通过抑制嗜酸细胞活性，减少鼻粘膜组织中嗜酸细胞数量，降低嗜酸性阳离子蛋白（ECP）, 胰酶、白蛋白浓度，抑制息肉再生。 促进粘膜上皮修复：降低炎细胞浸润，减轻肿胀。,6、结论：鼻腔局部应用类固醇是有利的,（1）疗效可靠、安全性高，几乎没有全身吸收现象 （2）对下丘脑-垂体-肾上腺轴功能无抑制作用 （3）儿童少年时期长期使用，无身高影响 （4）局部副作用非常轻微，且少见 （5）适用于各种类型的鼻炎，但需要定期、规律的用药才能达到更理想的抗炎作用 （6）与抗组织胺药物同时应用，见效迅速,
