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1、急性呼吸道传染病防治,一、背景、目的和意义 1、对人类生命健康的威胁全球SARS特大疫情，特别是广州、北京禽流感特大疫情，人禽流感不断增加，流感大流行进入3级预警动物疫源地及鼠间鼠疫疫情和人间鼠疫病例增加 2、呼吸道传播（飞沫、气溶胶、沫核），速度快，距离远 3、早期诊断难度大 4、缺少特效疫苗,Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO 2007.12.9,Summary of probable SARS cases with onset of illness f
2、rom 1 Nov 2002 to 31 July 2003 (revised 26 September 2003),5、社会安全、经济发展和政治稳定产生严重影响 通、公安、军队、卫生、银行、学校、企业等 区域经济、国民经济、全球经济 政体、国际形象 6、政治病、法律管理疾病、国际检疫疾病地球村全人类缺少免疫力，易感性高实施甲类（A类）传染病管理 7、尽快提高医疗卫生技术服务能力和依法科学管理水平 8、对于有效控制疾病，保障健康，减轻疾病负担意义重大,二、存在问题及对策 2006年末-2007年初北京突发流感疫情案例 （一）存在问题 1、医疗机构缺少应对重大突发群体性呼吸系统疾病暴发流行疫情准
3、备和应急能力与运行机制 2、广大公众缺乏流感防控知识，未能及时有效地采取隔离措施，造成家庭、工作单位、公共场所交叉感染 3、尚未建立突发群体性呼吸道疾病信息报告制度和管理办法，无法进行预测和预报 4、疾病控制系统反应迟缓，缺少及时准确地流行病学监测数据和信息报告，病因不清，病原（源）不明，无法做出明确的疫情判定,（二）应急措施1、加强门急诊急性呼吸道感染病例诊疗服务2、开展门诊发热伴急性呼吸道感染病例病原学检测，早期诊断甲3型流感病例，及时隔离3、实行每日报告制度，预测、预警和预报工作4、制定规范治疗方案，合理使用静点和抗生素5、加强市和区县卫生行政部门应急指挥和组织协调与规范化管理工作,（三
4、）建议 1、正确地认识儿童急性呼吸道传染病的危害，搞清楚暴发流行规律 2、建立首都儿童传染性疾病监测、预测、预警基地和网络 3、继续支持北京市感染与免疫中心高技术实验室的建设,三、呼吸道传染病定义呼吸道传染病是指病原微生物从人体的鼻腔、咽喉、气管和支气管等呼吸道感染侵入一些易感的人体，并随呼吸道分泌物继续向外传播，侵入另一易感人体而引起的传染性疾病,四、呼吸道传染病的分类（一）分类原则：呼吸道传染病是按照人体解剖机构和功能，并结合传染病的特点而进行的分类依法、科学、规范 （二）国际疾病分类（ICD） （三）现代传染病分类：法定传染病和非法定传染病国家法定传染病和国际法定传染病 （四）按照致病微
5、生物（生物病原）：细菌病、病毒病和其它传染病,International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems -10th Revision Version for 2006(Chapter X) Diseases of the respiratory system (J00-J99) J00-J06Acute upper respiratory infectionsJ09-J18Influenza and pneumoniaJ20-J22Other acute lower respiratory
6、infections,国际疾病分类,同时具备以下4条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例: 发热(腋下体温38) 具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少 经规范抗菌药物治疗3-5天(参照呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”)，病情无明显改善或呈进行性加重,不明原因肺炎的定义 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案 （卫应急发2007158号文件）,治疗72小时:临床上出现以下任何恶化的征象 血流动力学不稳定 呼吸衰竭的表现 需要机械通气 胸部影像学继续恶化 新出现的感染病灶,Menndez R, Torres A et al. Tho
7、rax 2004; 59:960-5,“无反应肺炎”定义,“不明原因肺炎“的概率,Rosn et al: 6% early failure,CAP临床诊断标准,新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性罗音 WBC10x109L 或4x109L,伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,卫生部文件：附件2 “社区获得性肺炎诊断和治疗指南”,CAP常见病原菌
8、,致病菌 门诊(n=9) 住院(n=23) ICU(n=13) 肺炎链球菌 19.3 25.9 21.7 流感嗜血杆菌 3.3 4.0 5.1 军团菌 1.9 4.9 7.9 金葡菌 0.2 1.4 7.6 卡他莫拉菌 0.5 2.5 G肠杆菌 0.4 2.7 7.5 肺炎支原体 11.1 7.5 2 肺炎衣原体 8 7 病毒 11.7 10.9 5.1 不明原因 49.8 43.8 41.5,Eur Respir J 2002,20:suple 36,“病原不明肺炎”： 占CAP50%-80% “不明原因肺炎”： 占CAP15%-20%,“不明原因肺炎”的原因,非感染因素( 15%) 肺部肿
9、瘤 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 SLE、血管炎 病因不明 ( 45%),感染因素( 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 21 金黄色葡萄球菌 7 绿脓杆菌 2军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 4 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子菌肺炎,Arancibia et al. AJRCCM 2000, El-Solh A et al. AJRCCM 2002 Rosn et al. Arch Inter Med 2004, Menndez, Torres. Thorax 2004,1、我国法定呼吸道传染病中华人民共和国传染病防治法 甲类：鼠疫 乙类：传染性非典型肺炎、人感染
10、高致病性禽流感、麻疹、肺结核、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热。其中传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感按照甲类传染病管理 丙类：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹 其他:,2、国际法定呼吸道传染病国际卫生条例（2007.6.15正式实施）鼠疫传染性非典型肺炎人感染高致病性禽流感肺结核流行性脑脊髓膜炎流行性感冒军团病等,3、病原生物所致的呼吸道传染病细菌所致的呼吸道传染病: 包括鼠疫、肺结核，典型肺炎，白喉，百日咳，流感嗜血杆菌感染等病毒所致的呼吸道传染病: 包括流感、水痘、流行性腮腺炎、麻疹、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、流行性脑脊髓膜炎、猩红热等病原生物所致的其
11、它呼吸道传染病： 非典型肺炎，即衣原体肺炎和支原体肺炎,五、呼吸道传染病病例的诊断传染病病例诊断和突发传染病事件的判断（一）传染病病例诊断原则、特点及其依据1、传染病诊断原则传染病流行病学调查临床表现辅助检查病原学实验室检查病因学、病原学分析相结合,2、传染病诊断的特点传染病病例诊断 密切接触者诊断 易感人群、高危人群、敏感人群的诊断3、诊断依据 传染病防治法律法规、传染病目录和传染病诊断标准进行诊断 接触史及其流行病学调查、临床表现、辅助检查、病原学实验室检查和病因学分析结果综合做出诊断,（二）呼吸道传染病诊断1、早期诊断在传染病感染发病初期，及时有效地对患者进行临床症状和体征，医学影像学等
12、辅助检查和临床实验室检测，并采集人体呼吸道生物标本进行病原学检测，综合分析尽早做出的诊断2、流行病学调查结果分析尽快查明患者发病前所在地区是否有同类呼吸道传染病流行，是否有密切接触史，是否在多发季节，是否为职业接触等高危人群，是否为敏感人群等3、临床表现发热急、头痛、身软无力、咳嗽和呼吸道刺激等症状；严重者可出现呼吸频率加快、气喘、肺炎等症状。同时，出现肌肉酸痛等全身中毒症状和体征,4、实验室检查1）临床实验室检查血象检查和生物化学检查。病毒性疾病，血液检查白细胞总数正常或减少，细菌性疾病则白细胞总数与中性粒细胞增高。其余略2）病原学检查 （1）病毒分离将急性期病人的鼻咽部分泌物或咽喉部含漱液
13、，经抗生素处理后，接种于鸡胚羊膜腔或组织细胞内分离病毒，如呼吸道合孢病毒、副流感及流感病毒、新型肠道病毒、麻疹病毒等，主要用于早期诊断和确诊病例诊断, 创建传染性非典型肺炎病原学诊断及其技术平台,1)、组织网络及其职责 2)、实验室网络 3)、数据库与统计信息中心 4)、生物病原学标本库 5)、学科群专家库,6)病原学质量体系 7)病原学诊断程序 8)实验室生物安全 9)病原学检测规范 10)病原学诊断标准,实验室生物安全,实验室设施 病原分析 人员防护,数据库、信息平台、质量体系、等生物安全措施。,SARS-CoV,IgM,IgG,1 5 7 10 15 20 25 30 (d) 疾病过程,
14、潜伏期,发病期,治愈期,恢复期,正常期,早期抗体,晚期抗体,阳性率（%）,SARS患者不同病程免疫学变化,新型冠状病毒检测试剂盒,诊断试剂品牌、产品化和产业化,（2）细菌培养将患者的呼吸道分泌物、排泄物，如鼻咽部分泌物或痰液送实验室培养检查致病微生物细菌。包括：鼠疫杆菌、炭疽杆菌、军团菌、百日咳杆菌、白喉杆菌、脑膜炎双球菌、乙型溶血性链球菌、结核杆菌等，主要用于早期诊断和确诊病例诊断（3）依原体和支原体细胞培养临床上一般应用细胞株为McCoy细胞、Hela-229细胞和BHK细胞，最常用的是经放线菌酮处理的单层McCoy细胞，孵育后，用单克隆荧光抗体染色，可迅速诊断。培养法的敏感性为80%-9
15、0%，阳性即可确立诊断,（4）基因检测法聚合酶链式反应（PCR）法连接酶链反应（LCR）基因检测法（5）血清学抗体检查在发病初期和发病2周后分别采取双份患者血清，进行血清抗体检测，如抗体滴度升高达到4倍以上则有诊断价值。主要用于确诊病例诊断和疾病恢复及愈后情况的判断。常见的方法有：血清学琼脂扩散鉴定法、血清学酶联免疫吸附试验（ELISA）诊断法,5、诊断结论 依据风险分析和管理，临床思维上分为五个层面处置： 1）不是病例：可以排除呼吸道传染病诊断，进入正常诊疗程序 2）不像病例：尚不能绝对排除，应当安排医学隔离观察，可采用居家隔离观察并随诊 3）疑似病例：综合判断与呼吸道传染病有较多吻合处，但
16、尚不能绝对排除，也不能做出临床诊断，应当留院观察，收入单人观察室 4）临床诊断病例：根据流行病学调查结果，结合临床表现、辅助检查和临床实验室分析，基本定为病例，但尚无病原学依据。应当收至医院，但为避免其中少数疑似病例或健康人被交叉感染，应当放置单人病房 5）确诊病例：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至定点医院，可置多人病房,6、鉴别诊断呼吸道传染病是由不同病原体引起的种类各异的传染性疾病。在我国大部分地区，目前呼吸道传染病的诊断还主要为临床诊断，而且临床表现又有许多相同之处，在相当程度上属于排除性诊断。因此，在做出诊断之前，需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病，特别是应当排除人与人不传染的感染性疾病。临床症状相类似的疾病：普通感冒、流行性感冒、一般细菌性肺炎、一般病毒性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、鼠疫、人禽流感、传染性非典型肺炎等。其他需要鉴别的疾病：肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等临床表现类似的呼吸系统疾患。,
