《暨南大学《妇产科学》教学课件-子宫内膜异位症和子宫腺肌症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《暨南大学《妇产科学》教学课件-子宫内膜异位症和子宫腺肌症（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、暨南大学第二临床医学院 妇科教研室 2013年6月,子宫内膜异位症和子宫腺肌症,本章教学目的和要求1.了解病因及预防措施2.熟悉病理变化3.掌握临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则,子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）,一、概念具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症。,疾病特点：1.常见于盆腔，占95%以上，故常称“盆腔子宫内膜异位症”。2.雌激素依赖性疾病，孕激素拮抗（妊娠）。3.属慢性良性疾病，但具有恶性肿瘤的行为（种植、侵蚀、远处转移、复发）。,二、临床流行病学,在育龄妇女中占1012% ，76%在2545岁之间。近年，发病率有升高趋
2、势，与社会经济状况呈正相关，与孕次、生育年龄及分娩次数呈负相关。,三、病因及机制：尚不明确,目前学说： 子宫内膜种植学说；淋巴及静脉播散学说；体腔上皮化生学说；遗传学说；免疫调节学说；诱导学说；,生理复习,子宫,浆膜层,肌层,子宫内膜层,致密层,海绵层,基底层,功能层：受性激素影响 发生周期性变化 （增殖、分泌、脱落）,不受激素影响 不发生周期性变化,目前学说,1.子宫内膜种植学说Sampson 1921年：7090%妇女有经血返流下生殖道发育异常者发病率高医源性种植动物模型但盆腔外发生及仅有少数人（1015%），发病无法解释。,2.淋巴及静脉播散学说有解剖学盆腔淋巴及静脉依据，但无法解释如何
3、流动的。,3.体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜均是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Mayer认为：长期经血刺激，体腔上皮转化为子宫内膜。但无实验及临床依据。,4.诱导学说：有动物实验依据5.遗传学说：多基因或多因素遗传6.免疫调节学说：细胞免疫及体液免疫均异常7.其他因素：腹腔液中VEGF增多，异位内膜组织中芳香化酶mRNA和细胞色素P-450蛋白高表达，细胞凋亡异常,最基本的病理改变：,四、病理变化,大小不等紫褐色 实性结节或包块,最终, 卵巢：最常见，单侧80%，双侧50%。异位内膜侵犯卵巢皮质，在卵巢内化生，反复出血，形成单发或多发囊肿，称“卵巢子宫内膜异位囊肿”，囊肿
4、大小不一，小到几毫米，大到1020cm，最常见的510cm，内含陈旧褐色积血，似巧克力样糊状陈旧液体，故又称“卵巢巧克力囊肿”。异位的内膜在月经期同样发生出血，这时囊肿内出血增加，腹内压增大，囊肿体积增加，由于囊肿反复出血及破裂，破裂后内容物刺激盆腔腹膜，从而局部腹膜发生反复炎性反应（变质、渗出、增生），导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁、直肠及乙状结肠形成致密粘连，从而导致盆腔内器官固定，活动受限。,1.大体病理（肉眼）,卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）, 宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：位置最低，最易种植。早期（轻度）：散在紫褐色出血点，腹膜缺损，白色及火焰色出血点。中期（中度）
5、：宫骶韧带增粗或结节样改变。晚期（重度）：子宫后壁与直肠前壁粘连。直肠子宫陷凹消失，在直肠阴道间隙中形成结节，可突向阴道壁，向直肠肌层内生长，可突向肠腔，或穿透肠粘膜，进而出现周期性便血。, 盆腔腹膜改变：腹膜下所见：紫褐色斑块结节，黑色结节，水泡状改变（红色火焰样、息肉样、白色透明变、粘连带、黄褐色斑点）。, 盆腔腹膜改变：腹膜下所见：紫褐色斑块结节，黑色结节，水泡状改变（红色火焰样、息肉样、白色透明变、粘连带、黄褐色斑点）。, 输卵管及宫颈：累及浆膜层多见，多因粘连后机械性所致，输卵管黏膜层很少受累，管腔多通畅。输卵管功能严重受损，生化内环境异常。偶见宫颈异位病灶，月经前期出血，特别是接触
6、性出血，常见肉眼下宫颈有一小出血点。, 其他部位：阑尾、膀胱、直肠、输尿管、会阴侧切口、腹壁剖宫产瘢痕、脐部等，出现“出血性结节性改变”，大小不一。,2.显微镜下改变, 典型成份 不典型成份反复出血所致的与镜下所见不一致的概率约20%，应该诊断子宫内膜异位症。异位内膜与在位内膜并不同步，多为增殖期改变。,子宫内膜上皮,子宫内膜腺体,子宫内膜间质,纤维素成份,出血成份（红细胞 及含铁血黄素）,五、临床表现,（一）症状特点：A.因人而异，多样性B.症状与月经周期相关C.症状与体征不成比例,1.疼痛（痛经）:继发性痛经、进行性加重是盆腔子宫内异症的典型症状。疼痛多发生于下腹、腰骶及盆腔中部，偶放射至
7、会阴、肛门及大腿，月经来潮出现，重者持续整个经期。严重者：平日即有下腹痛，经期下腹痛剧烈，四肢冰冷，脸色蜡黄，可伴恶心呕吐，经期数天需卧床休息，更甚者头撞墙，严重影响生活和工作，一般镇痛药无效。轻者：经期中仅12天，盆腔轻微坠胀感，不影响生活及工作。,2.不孕：本病患者不孕率达4060%。原因有：A.解剖的改变,输卵管扭曲B.微环境改变影响精卵结合及运送C.免疫功能异常D.子宫内膜异常E.卵巢功能异常,3.性交痛:多见于盆腔深部内异症患者,病灶位于阴道直肠间隙,骶韧带,因局部粘连而使阴道顶端弹性下降,子宫固定,性交时碰撞而致。深部性交痛，月经来潮前较多见。,4.月经异常：当合并有子宫腺肌症，子
8、宫内膜息肉，子宫肌瘤时常可见。表现为经量增多伴血块，经期延长，淋漓不净（持续15天）。,5.特殊部位的子宫内膜异位症的症状：盆腔内外任何部位有异位内膜种植生长时，均可随卵巢周期改变，在局部出现周期性出血、疼痛和肿块（或结节），从而出现相应的症状。 结直肠内异症：经期出现疼痛、腹泻、大便不净感、大便痛，少数出现便血或肠梗阻症状。 膀胱内异症：经期出现尿频、尿痛或排尿疼痛，重者出现尿血。 输尿管内异症：引起输尿管狭窄，甚至梗阻，可出现腰痛或血尿，重者肾积水或肾萎缩。 剖宫产瘢痕或会阴侧切瘢痕内异症：在原瘢痕处出现周期性痛性结节或肿块，并逐渐加重。,6.特殊状况卵巢巧克力囊肿破裂当较大的卵巢囊肿破裂
9、后，大量陈旧性积血流入盆腹腔至急性盆腹腔腹膜炎。突发下腹剧痛，活动受限，可伴恶心呕吐，以“急腹症”就诊。多发生在月经前，或月经期，或剧烈性交时。附件区能触及囊肿，与子宫有粘连，活动度差，可伴有轻压痛。月经前后附件包块大小及张力有明显改变，也是卵巢巧克力囊肿特有的体征。,（二）体征：a.症状与体征不一致性，要求仔细妇检，以免漏诊b.必须行三合诊体检打开窥器，仔细观察阴道上段及阴道后穹窿是否光滑，有无紫蓝色结节，是否宽大上吊，后穹窿有无触痛结节。典型盆腔内异症可出现子宫后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方有触痛结节；一侧或双侧附件有包块，中等大小多见。大小及张力随月经有改变，也是卵巢巧克
10、力囊肿特有的体征。,六、诊断, 初步诊断：症状+体征，大都能诊断出来。临床诊断：需相应的辅助学检查（同时也是术前评估需要）生化学检验：CA125（确诊及监测疗效有意义）。影像学检查：盆腔MRI，超声，直肠超声内镜，IVP，膀胱镜及输尿管镜等。病理确诊：需组织学证据，可行穿刺活检，也可行腹腔镜探查（最佳方法）。,七、鉴别诊断,（一）卵巢恶性肿瘤 （二）附件炎性包块 （三）子宫腺肌症 （四）间质性囊腺瘤,八、临床分期,1985年rAFS分期“子宫内膜异位症分期法”不实际，有缺陷。,九、治疗,治疗原则：A、去除病灶，恢复解剖B、减轻和控制疼痛C、治疗和促进生育D、预防和减轻复发同时坚持“个体化治疗”
11、。,（一）期待治疗：定期随访。适用于无症状或症状轻微者。,（二）药物治疗：适用于症状较明显，同时又无明显占位病变者。1.抑制疼痛：非甾体类镇痛药物2.抑制或拮抗雌激素类：口服避孕药假孕疗法人工合成高效孕激素孕激素受体水平拮抗剂：米非司酮3.阻断下丘脑-垂体-卵巢轴功能：达那唑（17-乙炔睾酮衍生物）、孕三烯酮（19-去甲睾酮），这两个药物直接抑制FSH、LH，从而抑制排卵，达到闭经状态，也称“假绝经疗法”，但副作用明显。4.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：“药物性卵巢切除”，疗效最好，价格最贵，针对药物的副反应，予“反向添加”纠正。,（三）手术治疗：适用于：症状严重 卵巢囊肿大于5c
12、m合并不孕，药物疗效差药物治疗无效，病情加重者适用于DIE（深部浸润型子宫内膜异位症）类型,1.保留生育功能手术：指保留子宫、卵巢及输卵管。适用于年轻（40岁），有生育要求者。2.保留卵巢功能手术（半根治）：指切除子宫和一侧附件，保留卵巢。适用于无生育要求，年龄偏大，病情严重或伴中重度2腺肌症者。3.根治性手术：指切除子宫及双附件。适用于年龄较大，病情严重，药物无效，反复复发。手术+药物：保留生育功能手术+药物系统治疗临床应用最多,（四）促进生育：手术+药物+自然受孕手术+药物+人工助孕,第二节 子宫腺肌症（adenomyosis）,发病机制：基底层内膜向肌层生长所致。病理改变：肉眼：弥漫生长，均匀增大，呈球形，如孕1012周大。剖面：肌壁明显增厚变硬，无旋涡状结构，代之以纤维增生及散在陈旧出血。局灶性病灶又称子宫腺肌瘤，无界限。镜下：子宫肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质。,临床表现：疼痛、月经改变、不孕。治疗：手术切除是最有效的方法，对有生育要求者可用其他方法。,Thank you!,
