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1、乳腺疾病 江西省妇幼保健院,乳腺外科 科主任/副主任医师 杜峰 Tel：13576995141 Email：,课程内容概要,解剖生理概要急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳房肿瘤男性乳房肥大症多乳头、多乳房畸形,乳房解剖,女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位据4至5个肋间。上界一般在第2肋水平；下界在第67肋水平；内侧缘达胸骨旁线，外侧缘可达腋中线；腺体外上部呈角状伸向腋窝称为Spence氏腋尾区，在外科作乳癌根治切除时有重要意义。,A : 输乳管 B : 乳腺小叶 C : 输乳管窦 D : 乳头 E : 脂肪组织 F : 胸大肌 G : 肋骨腺体放大示意图 A : 正常腺体细胞 B : 基底细胞膜
2、C : 腺体中央,乳房构造的临床意义,正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管瘤等。乳房脓肿切开引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管。,乳房构造的临床意义,乳房后脓肿容易沿乳房后隙蔓延，宜低位切开引流。乳晕下脓肿应作沿乳晕边缘的弧形切口输乳管窦有储存乳汁的作用，输乳管窦是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳腺癌时，如癌块侵入Coopers韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征” 。,淋巴回流四个途径,大部分淋巴液-腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结；部分上部淋巴液-胸肌间淋巴结
3、锁骨下淋巴结；锁骨下-锁骨上淋巴结；部分内侧淋巴液-胸骨旁淋巴结；经皮下交通淋巴管至对侧乳房；乳房深部淋巴液沿腹直肌鞘和肝镰状韧带至肝。,淋巴结分组,传统分组腋中央组 胸肌间组 肩胛下组 锁骨下组 锁骨上组,胸小肌分组腋下组（胸小肌外侧） 腋中组（胸小肌后） 腋上组（锁骨下）,乳房的神经支配,乳房的神经支配主要是第26肋间神经的外侧皮支及前支，以及锁骨上神经及胸前神经。,乳腺视诊,形态、大小、外观：变形、红肿、橘皮征、酒窝征、静脉扩张；乳头：是否上翘、内陷；有无糜烂等。,乳腺检查方法,一 自查：最佳时机为月经干净后35天，此时乳房受激素影响最小。 二 临床体检:由专职乳腺科医师全面检查乳房。
4、三 乳腺钼靶拍片：目前应用最为广泛且有效的方法。 四 乳腺超声检查：无放射性，但对于小于1cm肿块不敏感，且对微小钙化和毛刺显示不清，仅作为对钼靶的辅助手段。,乳腺主要检查方法,五 乳腺MRI：无创且敏感，但费用较高。六 活组织病理检查：诊断“金标准”，有创，有假阴性。七 乳腺导管内视镜检查,急性乳房炎,概要乳房的急性化脓性感染多发于在产后哺乳的妇女初产妇多见发病常在产后34周,病因,产后全身抵抗力下降 乳汁淤积:乳头发育不良、乳汁过多或婴儿吸乳少、乳管不通 细菌侵入：乳头破裂、婴儿口腔感染，致病菌以金黄色葡萄球菌为主,临床表现,初期乳房红肿热痛 炎症发展，疼痛呈搏动性，寒战、高热、 白细胞增
5、高 常在数日内软化形成脓肿 液窝淋巴结肿大压痛 严重可导致乳房坏死，并发败血症,诊断检查,血常规检查B超检查脓肿穿刺,治疗,一.脓肿形成前患侧乳房暂停哺乳，同时采取措施促使乳汁通畅排出（如用吸乳器等）局部理疗、冷敷；水肿明显者可用25的硫酸镁湿敷全身抗感染,治疗,二.脓肿形成期及时切开引流 注意如下要点： （1）切口选择 （2）及早穿刺，发现深部脓肿 （3）脓肿切开后，分离脓腔的纤维间隔以利引流彻底。 （4）有时可在脓腔的最低部位，另加对口引流,切口选择,乳腺炎切开引流切口选择,乳腺炎预防,防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤 并保持局部清洁、哺乳前后用温开水洗净乳头 如乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫
6、正 定时哺乳，婴儿不含乳头而睡 每次哺乳应将乳汁吸空 及时治疗乳头破损 防治婴儿口腔炎症,乳腺囊性增生病,本病也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）多发，中年妇女，良性增生；病理复杂：腺管周围增生并伴大小不等囊肿；腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张；小叶实质乳管及腺胞上皮增生；,病因,体内女性激素代谢障碍，使乳腺实质增生过度和复旧不良；部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳腺各部分的增生程度参差不齐。,临床表现,突出表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性；体检发现乳腺增生区增后，呈颗粒状、结节状或片状，质韧而不硬，分界不清；病程较长，发展缓慢。,诊断：临床表现；彩超；
7、与乳癌鉴别。,治疗：药物治疗；药物效果不佳者，可切除，送病理。,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳房肉瘤乳腺癌,乳房纤维腺瘤,病因临床表现治疗,病因,小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高；纤维细胞内雌激素受体的量和质的异常有关；雌激素是本病发生的刺激因子。,临床表现,青年女性常见；年龄：高发年龄20-25岁；好发于外上象限，多为单发肿块光滑，质韧，增长慢，活动好；多无自觉症状，月经周期对肿块大小无影响。,治疗,可肉瘤变，手术治疗是唯一有效的方法；应将肿瘤连同其包膜整块切除，以包括周围少许正常组织为宜。,乳管内乳头状瘤,多见于经产妇，4050岁为多，多发生于壶腹部；瘤体小，带蒂有绒毛，且有
8、壁薄的血管，易出血；发生于中小乳管，常位于周围区域。,临床特点,一般无自觉症状，以乳头溢液为首发症状；溢液可为血性、暗棕色或黄色；瘤体小，常不能触及，大乳管乳头状瘤可在乳晕区扪及直径数毫米的小结节，圆形、软、活动，按压可有乳头溢液。,治疗,以手术为主，切除瘤体在内的病变区乳管正确定位；常规进行病理检查，恶变者行乳癌改良根治术；乳管上皮增生活跃者，行乳腺单纯切除术；一般为良性，恶变率6%-8%,乳房肉瘤,较少见；包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴管肉瘤等；分叶状肿瘤：良性者分叶状纤维腺瘤；恶性者叶状肉瘤；常见于50 岁以上妇女，乳房肿块大，界限清，皮肤见静脉扩张；腋淋巴转移少，肺、纵隔、骨转
9、移为主；治疗以乳房单切为主，放、化疗效果不确定。,乳腺癌,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。全世界每年约有120万女性罹患乳腺癌，约有50万死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，其发病率约4倍于亚、非、拉美。我国上海发病率最高,我国乳腺癌的发病现状,四个“最” 发病率增长最快：以每年3%4%的增长； 死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡率第一位； 治疗水平最低：期乳腺癌不超过20%，而美国达80%； 对普查的认识最差：大部分患者有症状后才去医院就诊；,发病的高危险因素,月经初潮年龄：早于13岁、绝经年龄大于55岁； 生育年龄：第一台足月产龄大于35岁、40岁未孕； 哺乳可降低发病率； 产次：和发
10、病率呈负相关； 家族史：38倍于正常人群； 其他：肥胖与饮食、电离辐射、药物等。,病理类型,1.非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌； 2.早期浸润性癌：早期浸润性导管癌、小叶癌 3.浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌； 4.浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、导管癌、硬癌髓样癌（无淋巴）、单纯癌、腺癌等。预后差。,常见临床表现,肿块乳房外型改变乳头溢液转移表现特殊类型的乳癌,一 肿块,首发症状多为无意发现的无痛性肿块外上象限多见多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清,二 乳房外形改变,1“酒窝”征：肿瘤侵犯cooper韧带，使
11、其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。,二 乳房外形改变,2 “橘皮”样变 肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管所致皮肤水肿，而毛囊处出现点状凹陷。,二 乳房外形改变,3 乳头偏移或回缩,三 乳头溢液,乳头溢血部分乳腺癌患者表现为乳头溢血，伴或不伴乳房肿块，常因内衣上沾有血迹而被发现。,四 特殊类型乳腺癌,湿疹样癌,炎性乳腺癌,转移途径,局部扩展淋巴转移：乳头、乳房外侧向腋窝转移。内侧向内乳淋巴结转移 血运途径转移：最常见是肺、骨、肝,诊断检查,病史；临床检查；乳腺钼靶片；乳腺彩超；病理学检查：细胞学穿刺、组织活检；,临床病理分期,0期：Tis N 0 M0；1期:T1 N0 M0；2期:T0-1N1M0,
12、T2N0-1M0,T3N0M0；3期:T0-2N2M0 ,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0；4期:包括M1的任何TN。,治疗,手术治疗化学药物治疗放射治疗内分泌治疗生物治疗,手术治疗为首选,乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术乳腺癌改良根治术全乳房切除术保留乳房的乳腺癌切除术（保乳手术）,乳腺癌根治术,1894年Halsted设计,一直是标准术式；切除范围:乳腺及周围脂肪胸大小肌腋窝及锁骨下淋巴结；范围:上至锁骨,下至腹直肌上段,外至背阔肌前缘,内至胸骨旁或中线;切缘距肿瘤3cm；,乳腺癌的手术治疗,晚期乳腺癌,术中取皮（腹部）,乳腺癌的手术治疗,晚期乳腺癌术中植皮,术后半年随访,乳腺
13、癌扩大根治术,根治术同时；切除肋软骨；切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结；创伤大。,乳腺癌改良根治术,两种术式：一为保留胸大肌，切除胸小肌；一为保留胸大小肌；保留胸肌，外观及上肢功能较好；,全乳房切除术,范围 ：整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜；适宜于原位癌、微小癌、及年迈体弱不宜做根治者。,保留乳房的乳腺癌切除术,范围：完整切除肿块及腋淋巴结清扫；切除肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切缘无肿瘤细胞浸瑞润；术后必须辅以放疗、化疗；适于要求强烈的经济优裕的年轻病人。,乳腺癌的手术治疗,保乳手术（切检已完成）,切口设计,功能锻炼,术后3天内，可作伸指、握拳、屈腕活动 术后45天开始活动肘、肩关节
14、伤口愈合后，增加肩部功能锻炼 手指爬墙运动 用患侧手梳头 经头顶摸对侧耳廓等,化疗,指征：浸润性乳腺癌；化疗方案术前化疗应用于三期有条件的病人；注意化疗药物的不良反应,放疗,指征：1.病理有腋中或腋上组淋巴结转移者；2.阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；3.病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；4.原发灶位于乳房中央或内侧而作根治者。,内分泌治疗有所进展,适应症：ER受体阳性者；手术：切除卵巢绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或X线照射卵巢）的方法抑制病灶；药物治疗：三苯氧胺，10毫克，1日2次，35年；来曲唑（芳香化酶抑制剂）优于前者。,生物治疗是新手段,曲妥珠单抗注射液(赫赛
15、汀)，通过转基因技术，CerbB-2过度表达的乳癌病人有一定效果。,早发现早诊断；手术为首选的综合辅助治疗；树立全身性疾病的概念；重视卫生宣教及普查。,预防,一级预防：病因学预防；二级预防：普查，重视乳腺癌的早期发现， 早诊断，早治疗；三级预防：改善生存质量，对症性治疗。,乳房自我检查,视诊触诊自我检查检查分泌物,健康指导,视诊,触诊,自我检查,每月一次,最好 选择两次月经之间,面对穿衣镜观察 大小、外形和乳头,仰卧、用手指掌面 轻轻触摸有无肿块,依次检查各象限 及腋下淋巴结,检查分泌物,男性乳房肥大症,病因；临床表现；治疗。,病因,雌激素过多；雄激素不足。,临床表现,主要表现为乳晕区扁圆形肿块；单侧或双侧；部分可有疼痛及压痛；要与男性乳腺癌鉴别。,治疗,一般不需治疗；药物：甲基睾丸素，5mg,Tid,1月；手术切除：应保留乳头。,多乳头、多乳房畸形,病因：外胚层上皮组织发生6-8对乳房始基，未或退化不全，即临床所称副乳；临床表现：肿物、溢液，经期、妊娠、哺乳胀痛；治疗：一般不需处理，可手术切除。,
