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1、老生常谈吸烟与心血管疾病,沈阳医学院沈洲医院 李潞,心血管疾病死亡趋势,2000年2020年 死因排序变化 心肌梗死： 第5位 第1位 脑卒中： 第6位 第4位,心血管死亡率： 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,世界八大致死性疾病中六项与烟草有关,冠心病与吸烟相关性疾病,前三位由吸烟引起死亡的疾病COPD冠心病 肺 癌,恶性肿瘤 肺癌 * 白血病2-4口腔、咽部肿瘤 喉癌 食道癌 胃癌 胰腺癌 肾癌 膀胱癌 宫颈癌,心脏血管疾病 冠心病* 中风 血管性痴呆5 外周血管疾病6 腹部大动脉瘤,呼吸系统疾病 COPD * 肺炎 哮喘控制不良,生殖系统疾病 低体重胎儿 妊娠并发症
2、 生育力减低 突发的婴儿死亡综合征,其他 降低外科手术效果/影响伤口愈合 股骨骨折 骨密度减低 白内障 消化性溃疡,*Top 3 smoking-attributable causes of death. In patients who are Helicobacter pylori positive. AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acute lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; S
3、IDS = Sudden Infant Death Syndrome. 1. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. R
4、oman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.,都是烟草惹的祸 临床病例分析,病例1,孙某，男，45岁 住院日期：2009.6.96.21 主诉：反复胸痛3年，再发一月，加重一周 病史：患3年前突发剧烈胸痛，为闷痛，伴大汗，急诊于某医院诊断：急性下壁心梗，行右冠PCI，支架一枚，术后服氯吡格雷（一年停用）、阿司匹林、阿托伐他汀维持量，无胸痛发作，近一月常于劳累时发作胸痛，含服硝酸甘油片2-3分钟缓解，近一周轻微活动即诱发胸痛
5、,既往史与家族史,吸烟26年，每日吸烟30支，仅心梗后戒烟一周 无高血压及糖尿病史，无家族性高血压及冠心病 查体：P：75次分;Bp：11570mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，心率75次，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，下肢无浮肿,辅助检查,ECG：， avF可见Q波 心脏超声：LA:33mm，RV:17.2mm，LV：51mm，EF:68%，左室下壁运动减弱 肌钙蛋白0.05ng/ml，TC:4.8mmol/lLDL-C:2.9mmol/l,诊断及治疗,冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧下壁心梗 给予常规药物治疗及行冠脉造影,冠脉造影及PCI,冠脉造影及PCI,冠脉造影及PCI,术后患者坚持服药
6、与吸烟,PCI术后用药： 阿司匹林100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 阿托伐他汀 20mg qn 美托洛尔12.5mg bid 嘱患者改善生活方式，但出院时仍不戒烟，每日吸烟30支，用药规律,病例2,张某，男，29岁 住院日期：2010.11.30 主诉：胸痛20天，加重2小时 病史：患入院前20天突发剧烈胸痛，于当地医院诊为冠心病急性心肌梗死，行溶栓治疗，来本院前2小时胸痛加重。 否认家族性冠心病史，父母健在。吸烟16年，每日20-30支。,查体及辅助检查,P：78次分;Bp：13570mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，心率78次，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，下肢无浮肿 ECG：
7、V1-3 QS型，ST抬高0.2mv, V4 rS型心脏超声大致正常 肌钙蛋白：0.18ng/ml（高于正常）,诊断及治疗,冠心病，近期心梗治疗：常规药物治疗及行PCI,冠脉造影及PCI,冠脉造影及PCI,冠脉造影及PCI,病例3,宋某，女，46岁 住院日期：2007.11（第一次入院） 病史：以突发胸痛1天来诊。患者入院前1天突发胸痛，为闷痛，伴心悸，气短，持续时间较长，达20分钟以上，与活动无关。 既往史及家族史：吸烟20年，每日10-20支，月经史正常，无心血管家族史，两姐姐身体健康，无冠心病史。,查体及辅助检查,P：60次分;Bp：13070mmHg，双肺呼吸音清，心率60次，律齐，未
8、及杂音 ECG： 大致正常心脏超声大致正常 肌钙蛋白：2.85ng/ml（高于正常）,诊断及治疗,冠心病，急性非ST段抬高心梗治疗：常规药物治疗及行PCI,冠脉造影及PCI,冠脉造影及PCI,第二次入院,2010年12月8日入院，以“阵发胸闷一个月”来诊病人述PCI术后三年，仍在持续吸烟。 查体：BP：120/80mmHg，HR:70次/分，双肺呼吸音清，心律齐 ECG：大致正常 肌钙蛋白：0.01ng/ml（正常范围） 诊断：冠心病 不稳定心绞痛 陈旧心梗 行药物及冠脉造影检查,冠脉造影及PCI,冠脉造影及PCI,病例小结,此类患者年龄偏低，冠脉病变偏重，依照现有中国心血管病预防指南评估，吸
9、烟均是以上患者唯一心血管病主要传统危险因素。引发思考： . 吸烟对心血管事件的影响如何？ . 心血管医师的治疗策略是否应该增加戒烟手段？ . 如何看待和评估指南中提到的“新的”心血管危险因素（潜在危险因素、社会经济心理行为因素）？,我们目前的主要工作疾病终末期管理,Circulation. 2001;104:365-372; N Engl J Med. 1999;340:115-126;,高血压、高胆固醇、吸烟、家族史、年龄增加、肥胖、高血糖,心血管危险因素,疾病终末期 管理,做的很少,2009年心血管疾病治疗战略前移： 治“已病” 防“未病”,2009年ESH/ESC更新指南“在靶器官发生或
10、出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予治疗。”,防治重心前移，戒烟最佳干预时机应尽早,积极开展病理机制、软终点等领域研究，实现最终临床获益,a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age. Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.,致死冠心病的相对风险
11、,1-14/日,非吸烟者,15-24/日,25/日,吸烟者每日吸烟量,相对风险可信区间,95,吸烟增加冠心病死亡风险,吸烟显著增加主动脉粥样硬化的风险,aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age, systolic blood pressure, serum total cholesterol, Quetelet in
12、dex, diabetes mellitus, menopausal status, alcohol consumption, use of replacement estrogens, and duration of follow-up. Witteman et al. Circulation. 1993;88(part 1):2156-2162.,不吸烟者,1 至 9,10 至 19,20,吸烟者每日吸烟量（支）,吸烟可与其他危险因素产生协同作用，增加心血管危险,研究对美国男性白人进行的调查，观察吸烟、胆固醇升高和高血压对冠心病发病的影响。数据经年龄校正。 结果：吸烟、高胆固醇和高血压3个
13、危险因素中，单纯任一危险因素可导致每千人发病率增加31，而当吸烟与高血压、高胆固醇血症中任一因素合并存在时增加为80，超过与吸烟简单叠加的231=62，而三者同时存在时每千人发病率增加更是高达166、高于简单叠加的33193人,Burns. D M. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.,CCAIT亚组研究：吸烟可作为冠脉新发病变独立预测因子,Davi
14、d Waters, et,al.Circulation. 1996;94:614-621,CCAIT亚组研究血管造影结果提示，与不吸烟者相比较，吸烟者冠脉新发病变更常见。CCAIT研究是指加拿大动脉粥样硬化干预研究，为一项随机、双盲、安慰剂对照研究。亚组研究观察了吸烟对动脉粥样硬化斑块进展的影响。,内皮功能紊乱 炎症反应加强 氧化应激 血栓生成增加,Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627; http:/www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm. Accessed June 14
15、, 2007.,右冠状动脉粥样硬化,吸烟促发心血管疾病的发病机理,无论是否有CVD病史， 戒烟均可显著降低全因死亡和CVD死亡,戒烟、降压、降胆固醇等干预措施对有CVD史人群死亡的影响,戒烟、降压、降胆固醇等干预措施对无CVD史人群死亡的影响,全因死亡降低约15-20%,CVD死亡降低约25-35%,戒烟1,降压2,降胆固醇l3,戒烟1,全因死亡,降胆固醇3,降压2,CVD死亡,1,0.1,0.4,0.7,1.0,1.3,1.6,1.9,全因死亡降低约12-35% 戒烟所致的风险降低最大,戒烟1,降压2a,降压2b,降胆固醇4,降胆固醇3,全因死亡,1. Critchley, 2003. 2.
16、 BPLTTC, 2003. 3. Vrercer, 2003. 4. CTT, 2005,1。Kawachi, 1993. 2. Lievre, 2000. 3. Vrcer, 2003,戒烟是冠心病强效干预措施,阿司匹林,ACEI,受体阻滞剂,他汀类药物,戒烟,0 -10 -20 -30 -40,Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA; 2003; 290: 86-97.,
