直肠肛管疾病课件_1

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1、第十三章 腹部疾病的护理,第九节 直肠肛管疾病的护理,一、肛裂,定义：齿状线以下肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡。 多见于青中年 好发于肛管后正中线,病因,直接原因：长期便秘、糞便干结，排便时机械性创伤 肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环 粗暴检查可造成肛裂,病理,肛裂多为单发的纵形溃疡。 反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，肛裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成袋状皮垂，形似外痔，称“前哨痔”。 肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。 肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。,临床表现,典型症状：疼痛、便秘、出血。 体征：肛裂三联征(确诊）。 直肠指诊和肛镜检查应慎用或在

2、局麻下进行。,疼痛,排便时疼痛：如烧灼样或刀割样疼痛，便后数分钟可缓解 排便后疼痛：再次出现剧痛（由于肛门括约肌痉挛性收缩），可持续半小时到数小时 以上称为肛裂疼痛周期,治疗,非手术治疗:口服缓泻剂，使大便松软、润滑。温水坐浴。扩肛疗法。 手术治疗:肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术。,护理诊断/相关因素,1、疼痛/与肛周疾病或手术有关。 2、便秘/肛周疼痛惧怕解大便。 3、潜在并发症/尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄、感染。 4、知识缺乏/缺少相关疾病治疗、术后预防复发的知识。,护理措施非手术治疗护理,预防便秘： 调节饮食 定时排便、使用缓泻剂 肛门坐浴：是肛管疾病常用的辅助

3、治疗。作用：增进血运缓解括约肌痉挛清除分泌物方法：温水坐浴水温4046度，23次/日，每次2030分钟。 也可用1：5000高锰酸钾溶液或0.1%苯扎溴铵溶液坐浴。,护理措施手术治疗护理,术前肠道准备：术前1天进流质，手术当日晨禁食，术前排空大便，必要时术日晨清洁灌肠，以尽量避免术后3日内排便。 术后病情观察 健康教育：术后510日内可行扩肛治疗,二、直肠肛管周围脓肿,定义:直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。,病因,病因：肛窦炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。 三阶段：肛窦炎肛管直肠周围炎脓肿,肛窦,分类,肛门周围脓肿：在肛门周围皮下 坐骨直肠窝（间隙）脓肿：在肛提

4、肌以下肛旁间隙 骨盆直肠窝（间隙）脓肿：在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下,直肠肛管周围脓肿,坐骨肛管 间隙脓肿,肛旁皮下脓肿,骨盆直肠 间隙脓肿,临床表现,1、肛门周围脓肿 最常见。局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊 。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。 2、坐骨直肠窝脓肿 较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。 3、骨盆直肠窝脓肿 位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。 4、其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。,病案思

5、考,40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛管内胀痛，排尿困难。诊断为： A.直肠癌 B.坐骨肛管间隙脓肿 C.骨盆直肠间隙脓肿 D.直肠息肉并感染 E.内痔并感染,治疗,1、未形成脓肿，非手术:抗菌药物热水坐浴局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛 2、脓肿确诊，手术切开引流。 手术方法:因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。 坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。 骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。,护理措施,1、

6、急性期卧床休息。应用抗生素。发病早期、脓肿切开引流后期坐浴。 保持大便通畅：少吃辛辣刺激性食物，避免饮酒。便后清洗坐浴。 病情观察： (1)体温 (2)伤口护理,三、肛瘘,定义:肛管或直肠下部与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。 内口：齿线附近，外口：肛门周围皮肤。,病因,多为直肠肛管周围脓肿的后遗症。 肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。 少数为结核性。,分类,单纯性瘘只有一个瘘管，复杂性瘘有多个外口和瘘管。 外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。,瘘道位于外括约肌深部以下为低位瘘，以上为高位瘘。,临床表现,症状：外口有脓性分泌物，皮

7、肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。 体征:外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。,辅助检查,肛门镜检查。 探针检查。 染色检查(美兰12ml外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在) 。 碘油瘘管造影。,治疗,瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。 肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，以免术后大便失禁。,治疗,挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。 方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内

8、口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。 术后热水坐浴，每35天再拉紧一次，一般10 14天橡皮筋脱落。,护理措施,预防便秘 预防感染：应用抗生素 肛门坐浴：术前每日1次急性期每日23次术后每次排便后先坐浴，再换药后期每日23次,4、病情观察： 5、尿潴留护理 6、肛门失禁的护理：保持肛周皮肤清洁、干躁。局部涂氧化锌软膏。勤换内裤。轻度失禁术后3天做肛门舒缩运动，严重失禁行肛门成形术。,四、痔,定义：痔是直肠下端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩张、迂曲所形成的的静脉团。,四、痔,定义：痔是直肠下端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩张、迂曲所形成的的静脉团。,致病因素,肛窦、肛腺慢性感染病史静脉丛周围炎 饮酒

9、及辛辣饮食刺激 静脉丛扩张充血 长期腹内压增高病史或职业因素静脉丛扩张充血 直肠局部解剖因素：直肠上静脉丛属门静脉系统，无静脉瓣，又位于门静脉系统最低处，静脉回流困难；直肠上下静脉丛壁薄、位置表浅，且缺乏周围组织支持，易形成静脉扩张。,内痔：最多见，齿状线以上直肠上静脉丛,外痔：齿状线以下 直肠下静脉丛,混合痔：直肠上下静 脉丛吻合处,分类,齿状线解剖及临床特点,（一）内痔：3、7、11点,内痔,内痔分为四度,度 （图示）痔核较小，不脱出，以便血为主 (肛镜下所见),度 （图示） 痔核较大，大便时可脱出肛外，便后可自行回缩,度 （图示） 痔核更大，大便时痔核脱出肛外 ，需用手辅助方可回纳,（二

10、）外痔,1、单纯性外痔 异物感 2、血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期增大。 3、结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。,血栓性外痔,（三）混合痔,同时有两者的特点,混合痔,护理评估,(一)健康史： 1.解剖因素：长期站、坐 2.腹内压增高 3.其他：饮食习惯,内痔 1.无痛性间歇性便后鲜血 2.内痔脱出 3.瘙痒 4.疼痛 外痔 1. 多无症状 2.血栓性外痔可有剧烈疼痛,(二)身心状况,(三)诊断检查,1.视诊： 2.肛门镜检查,治疗原则,1、非手术治疗： （1）一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴

11、，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。 （2）硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。 （3）胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。,注射疗法,内痔胶圈套扎术,器械套扎法,治疗原则,2、手术疗法 （1）痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。 （2）痔环状切除术 手术借助长812cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。 （3）外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。,护理措施,1、非手术治疗护理 预防便秘 肛门坐浴 内痔脱

12、出：及时复位，水肿者50%硫酸镁湿敷,2、手术前准备：肠道准备 1、手术后护理 （1）病情观察 （2）疼痛护理 疼痛原因：肛管括约肌痉挛、肛管填塞敷料过紧 护理方法：应用止痛剂，放松填塞物，降低伤口张力。,（3）尿潴留的观察和护理：可针刺镇痛、热敷按摩、诱导排尿，无效时可导尿。 （4）饮食管理：术后3日内流质，以后无、少渣。 （5）控制排便：术后48小时内服阿片酊减少肠蠕动。控制排便,3天内避免大便。有便秘服液体石腊，但禁忌灌肠。,（6）温水坐浴：便后换药前用1：5000高锰酸钾温水坐浴。 （7）预防并发症 肛门括约肌松弛：术后3天肛门肌肉收缩舒张运动。防止肛门狭窄：术后5-10天，肛指扩肛。,复习题,1、36岁，男性，无痛性便血后滴鲜血6月。查体肛门无异常，直肠指检未触及明显包块，有鲜血。肛镜见截石位7点处有一暗紫色圆形肿物，质柔软。最可能诊断为： A.外痔 B.内痔 C.混合痔 D.直肠癌 E.直肠息肉,2、男，55岁。肛门附近皮肤反复破溃溢脓达2年余。体检发现右侧距肛门约4cm处有一乳头状突起，挤压后有少许脓液排出。最可能诊断为： A.肛周脓肿 B.内痔 C.直肠癌 D.肛瘘 E.盆腔脓肿,直肠肛管检查时膝胸位最常用，适用于一般病人的短时间检查；左侧卧位适用于年老体弱或重病病人；截石位适用于肛门手术；蹲位适用于检查内痔、直肠息肉、直肠脱垂等,