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1、第七章 支气管扩张症,新医大一附院 呼吸科 吐汉.艾买提 副主任医师 副教授,教学目的:1、掌握支气管扩张的治疗原则。2、熟悉支气管扩张的胸片及临床表现。3、了解支气管扩张的病因。,支气管扩张症(bronchiectasis)简称支扩，指由支气管及周围肺组织的慢性炎症所致支气管壁组织破坏，管腔成不可逆扩张、变形。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。,【病因】,由支气管-肺感染所致的支扩(感染后性支扩)和由支气管-肺结核所致的支扩(结核后性支扩)仍是各种原因中最多见的。,【发病机制】,支气管感染和支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环，导致支气管扩张的发生和发展。支气管外部纤维的牵拉、先天
2、性发育缺陷及遗传因素等也可引起支气管扩张。,（一）支气管-肺感染婴幼儿期严重的支气管-肺感染是引起支扩的主要原因之一，如病毒和细菌感染引起细支气管炎和支气管肺炎，造成支气管管壁的破坏和附近组织纤维收缩,使支气管引流不畅、分泌物潴留，导致阻塞，阻塞进一步诱发感染。,感染-阻塞-感染的过程反复进行，最终导致支气管扩张。支气管和肺部慢性感染如慢性肺脓肿等，使支气管管壁的弹性纤维和平滑肌破坏、断裂，支气管变薄、弹性下降、易于扩张。,肺结核伴有支气管肺组织纤维组织增生，牵拉支气管，造成局部支气管扭曲、变形，分泌物不易被清除;继发细菌感染使病变进入感染-阻塞-感染的恶性循环过程，最终形成支扩。,（二）支气
3、管器质性阻塞支气管腔内肿瘤、异物或管外肿大淋巴结可造成支气管狭窄或部分阻塞，阻塞部位以下的支气管内压逐渐增高，造成管腔扩张。阻塞使引流不畅，引起继发感染而破坏管壁，形成本病。,（三）支气管外部的牵拉作用肺组织的慢性感染或结核病灶愈合后的纤维组织牵拉，也可形成支气管扩张。,（四）先天及遗传因素纤毛失动症患者的纤毛细胞发育不全，纤毛-黏液排送系统的功能明显降低，易发生支气管扩张、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎和肺炎等。胚胎发育早期纤毛功能异常，内脏不能进行正常转位，形成右位心和其他内脏反位，发生卡特金纳综合征（Kartagener syndrome) (包括右位心、鼻窦炎和支气管扩张3种病变)。男性患者
4、常有不孕症。,囊性纤维化(cystic fibrosis)、先天性低丙种球蛋白血症、先天性肺血管发育畸形等疾病患者都可并发支扩。,【病理】,支气管弹力组织、肌层以及软骨等破坏，由纤维组织代替，管腔逐渐扩张。按形态分为柱状和囊状两种，常合并存在。柱状扩张的管壁破坏较轻。破坏严重，出现囊状扩张。管壁黏膜的纤毛上皮细胞被破坏，反复出现慢性和急性炎症，黏膜有炎性细胞浸润和溃疡形成，柱状上皮细胞鳞状化生。,扩张的支气管周围可见新生血管，支气管动脉和肺动脉的终末支常有扩张与吻合，有的毛细血管扩张形成血管瘤，患者常有咯血。受累肺叶或肺段多见肺容积缩小甚至肺不张。周围肺组织常见反复感染的病理改变。,感染后性支
5、扩多见于下叶基底段支气管的分支。由于左下叶支气管较细长，且受心脏血管的压迫而引流不畅，易继发感染，故左下叶支扩多于右下叶。舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染的影响，故左下叶与舌叶支扩常同时存在。,结核后性支扩多位于肺上叶，特别多见于上叶尖段与后段支气管。下叶背段的支扩多数是结核后性者。右中叶支气管较细长，周围有内、外、前3组淋巴结围绕，易引起肺不张及继发感染，可发生支扩。,【临床表现】,（一）症状部分患者童年曾有支气管肺炎的病史，以后常有反复发作的呼吸道感染。早期轻度支扩可无症状，病变扩大，出现咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血等典型的支扩症状。,部分患者无慢性咳嗽、脓痰，主要表现为反复咯血，称
6、干性支扩，病变多位于上叶支气管，引流较好，故不易感染，常见于结核后性支扩患者。,1.慢性咳嗽、咳大量脓痰多为阵发性，每日痰量可达数百毫升,咳痰多在体位改变时,呈黄色脓样，若有厌氧菌混合感染则有臭味。收集全日痰液于玻璃瓶中，数小时后分层：上层为泡沫，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。,2.反复咯血多数患者有反复咯血，血量不等，亦可表现为大咯血，个别患者可因大量咯血导致呼吸道阻塞,危及生命。,3.反复肺部感染因炎症扩展至病变支气管周围的肺组织所致。出现发热、咳嗽加剧、痰量增多、胸闷、胸痛。常于同一肺段反复发生肺炎。,4.慢性感染中毒症状反复感染可引起全身中毒症状，如发热、盗汗、食欲下降、消瘦、
7、贫血等，儿童可影响发育。,（二）体征早期支扩无异常体征。继发感染时可听到固定的局限性湿啰音，合并有肺炎可有叩诊浊音和呼吸音减弱。发生并发症可出现相应体征。病程较长者可有发绀、杵状指(趾)等体征，全身营养状况差。,杵状指,【实验室和辅助检査】,（一）影像学检查支扩的本质是不可逆的解剖学改变，影像学检查对于诊断具有决定性的价值。,后前位X线胸片。早期轻症者无特殊发现。后期，X线胸片显示不规则环状透光阴影，或呈蜂窝状(所谓卷发影)，有液平面，可确定囊性支气管扩张。有时可见肺段或肺叶不张。,CT,胸部高分辨率CT检查。对于支扩具有确诊价值，可明确支扩累及的部位、范围和病变性质，支扩患者如条件许可均应建
8、议进行。柱状扩张管壁增厚，囊状扩张表现为支气管显著扩张，成串或成簇囊样病变，含气液面。扩张的支气管与伴行的支气管动脉在横截面上表现为印戒征，常见肺不张或肺容积缩小的表现。,印戒征,以往支气管碘油造影是确诊支扩的金标准。现在胸部多排CT扫描最小层厚可小于1mm，影像的空间分辨率和密度分辨率很高，对支扩的诊断准确性高，已取代支气管造影检查成为确诊支扩的金标准。,（二）纤维支气管镜（纤支镜)检查纤支镜可发现出血部位及支气管阻塞的原因。经纤支镜取培养标本对明确病原菌有价值。,（三）肺功能检查病变局限者，肺功无改变。严重者表现为阻塞性通气障碍，第一秒钟用力呼气量和最大通气量减低，残气容积占肺总量百分比增
9、高。病情发展，出现通气与血流比例失调以及弥散功能的障碍，致动脉血氧分压降低、动脉血氧饱和度下降，可并发肺源性心脏病、右心衰竭。,（四）血常规无感染时血白细胞计数多正常，继发感染时增高。,（五）痰微生物检查痰培养可检出致病菌，药敏试验结果对正确选用抗生素有指导意义。,（六）其他对怀疑由少见病因引起支扩者应进行相应的检查。如，对怀疑有免疫功能缺陷者应对体液免疫与细胞免疫功能进行检查，对怀疑有纤毛功能障碍者可以取呼吸道黏膜活检标本行电镜检查，对怀疑囊性纤维化者应测定汗液中的钠浓度，还可进行有关基因检测。,【诊断与鉴别诊断】,（)诊断根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史，肺部听诊闻及固定而
10、持久的局限性湿啰音，结合X线胸片发现符合支扩的影像改变，可作出诊断。临床怀疑支扩，但X线胸片无明显异常的者，胸部高分辨率CT扫描可作诊断。,明确支扩诊断还需了解基础疾病，我国以感染后性支扩和结核后性支扩多见，应注意其他少见的病因，必要时进行相应的实验室检查。,（二）鉴别诊断1.慢性支气管炎多见于40岁以上者，咳嗽、咳痰以冬、春季为主，为白色泡沫样黏痰，急性发作时可呈脓性，痰量较少，且无反复咯血史。CT无支扩的特征性改变。,2.肺脓肿有咳大量脓痰史,起病急，有寒战、高热症状，X线可见脓肿阴影或脓腔。慢性肺脓肿常并发支扩，支扩者易发生肺脓肿。应行CT以明确诊断。,3.肺结核有慢性咳嗽、咳痰，午后低
11、热、盗汗、消瘦等全身结核中毒症状，痰量少。 病变多位于上叶。X线检查可发现病灶。痰检或可查出抗酸杆菌。,4.支气管肺癌多发生于40岁以上男性吸烟者，有咳嗽、咯血等表现。行胸部X线检查、纤维支气管镜检查、痰细胞学检查等可作鉴别。,5.先天性支气管囊肿与支气管相通且合并感染时可有发热、咳嗽、咳痰及反复咯血。X线检查和胸部CT检查可助诊断，可见边缘整齐光滑、圆形或卵圆形的阴影，多位于上肺野或两肺弥漫性分布，有时可有液平，受累肺叶一般无明显的容积缩小或肺不张。先天性支气管囊肿与支扩在治疗上没有原则性差异。,【治疗】,（一）内科治疗1.一般治疗根据病情轻重,合理安排休息。合并感染及咯血时，应卧床。平时应
12、避免受凉，劝导戒烟，预防呼吸道感染。反复长期感染、反复咯血、身体虚弱者，应加强营养。,2.控制感染有发热、脓痰时，可进行经验性抗菌素治疗，获得痰培养及药物敏感试验后进行调整。病情较轻者口服，重者静脉用药，有厌氧菌感染者使用甲硝唑。,全身中毒症状消失、痰量及脓性成分减少、肺部湿啰音减少或消失，可停药。对于感染不易控制者可考虑轮换使用不同的抗生素。对于长期痰培养铜绿假单胞菌阳性者，可试用经气道吸入妥布霉素或庆大霉素进行治疗。,3.祛除痰液(1)体位引流和理疗:可促进脓痰排出，减轻中毒症状。病变部位较气管和喉部为高，使病肺处于高位，引流支气管的开口向下。采用手拍或机械振动方法，松动分泌物，以利排除。
13、,(2)祛痰剂:如氯化铵0.3g,溴己新(必漱平）16mg，盐酸氨溴索片30mg，鲜竹沥10ml，日服3次，可促进痰液排出。,(3)雾化吸入:可稀释分泌物，使其易排出，促进引流，利于控制感染。可用生理盐水、胰脱氧核糖核苷酸酶、-糜蛋白酶作超声雾化吸入，每天23次。,(4)补充水分:多饮水，补足机体水分，是有效的祛痰手段。,4.支气管扩张剂阻塞性通气功能障碍的患者可使用支气管扩张剂，减轻症状，提高生活质量。,5.咯血的处理大咯血可引起窒息死亡，必须积极治疗。（咯血防治见肺结核章节）,（二）外科治疗病灶局限而内科治疗无效应考虑手术治疗。手术适应证为:反复发作严重呼吸道急性感染或大量咯血患者;病变范
14、围一般不超过两个肺叶;年龄在1040岁;全身情况良好、心肺功能无严重障碍者。,约10%40%的患者咯血及感染症状再发，是由于术前对一部分扩张支气管漏诊，也有一部分病例是术后残存支气管因扭曲、移位导致引流不畅而新产生支气管扩张。大咯血患者有时需急诊手术治疗。病变广泛或伴有严重肺气肿、肺功能严重损害者，为手术禁忌。,【预防】,积极防治呼吸道感染，尤其是幼年时的鼻窦炎、支气管肺炎、肺脓肿等，积极预防、治疗肺结核，对预防支气管扩张症有重要意义。,思考题：1、支气管扩张的常见病因有哪些？2、支气管扩张的临床表现有哪些？3、支气管扩张如何治疗？,第八章 肺脓肿,新医大一附院 吐汉.艾买提 副主任医师 副教
15、授,教学目的:1、掌握肺脓肿的治疗。 2、熟悉肺脓肿的症状和影像学特征。3、了解肺脓肿的病因和分型。,肺脓肿（lung abscess)是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染。早期为感染性炎症，继而坏死液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。主要表现为高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管可咳出大量脓臭痰。,肺脓肿一般为单个病灶，X线显示肺实质呈圆形空腔并含气液平。青壮年多见，男多于女。,【病因和发病机制】,急性肺脓肿的为混合细菌感染，包括厌氧菌、需氧菌和兼性厌氧菌，厌氧菌占主要地位。需氧菌和兼性厌氧菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、复形杆菌、大肠杆菌等。,根据病因和感
16、染途径分以下类型：（一)吸入性肺脓肿 最常见，占60%，病原体经口腔、上呼吸道吸入致病，误吸是常见病因。意识障碍、咽部神经功能障碍和吞咽障碍者、正常机械性屏障受破坏(如鼻胃插管、气管切开或使用鼻胃饲管患者)易发生误吸。,意识障碍、全身麻醉、酗酒、癫痫发作、镇静剂过量，受寒、极度疲劳，全身抵抗力下降、咽喉反射减弱或消失、气道防御功能下降者易吸入病原菌致病。,扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓液或龋齿分泌物、口腔和鼻腔手术后血块、呕吐物等，经气管吸入肺内造成细支气管阻塞、远端肺组织萎缩，病原菌迅速繁殖，引起化脓性炎症、组织坏死，形成脓肿。,吸入性肺脓肿常为单发，其发生部位与体位有关。由于右肺主支气管较左侧陡直且管径较粗大，吸入物易吸入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段;坐位时，好发于下叶后基底段;右侧位时，好发于右上肺叶前段或后段。,（二）继发性肺脓肿多继发于肺部其他疾病,如细菌性肺炎或支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、空洞型肺结核继发感染等。由于病原菌毒力强、繁殖快，肺组织广泛化脓、坏死形成肺脓肿。,肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿和食管穿孔感染等，穿破至肺也可形成肺脓肿。阿米巴肝脓肿易穿破横膈至右肺下叶，形成阿米巴脓肿。支气管异物阻塞也是引起肺脓肿，特别是小儿肺脓肿的重要因素。,
