抗心律失常药 (2)ppt培训课件

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1、2018/10/25,1,作用于心血管系统疾病 治疗的药物,武汉大学基础医学院药理学系张 卫 国,2018/10/25,2,教学内容22 章 抗心律失常药24 章 利尿药和脱水药25 章 抗高血压药26 章 治疗心力衰竭的药物28 章 抗心绞痛药,2018/10/25,3,第二十二章 抗心律失常药 Antiarrhythmic drugs,1. 什么是心律失常? 2. 心律失常是如何发生? 3. 临床治疗心律失常的药物有哪些? 分几类?,2018/10/25,4,概述 一.心脏的电生理学基础 二.心律失常发生机制 三.抗心律失常药的基本作用机制和分类 四.常用抗心律失常药,2018/10/25

2、,5,概述 心律失常(arrhythmia)是心动频率和节律的异常表现。 1. 类别：有缓慢型和快速型缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。,2018/10/25,6,2018/10/25,7,2. 治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、 手术、介入治疗(如射频消融）等。 3. 结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。,2018/10/25,8,一.

3、心律失常的电生理基础,心脏生理特性：兴奋性自律性传导性收缩性,2018/10/25,9,2018/10/25,10,1. 心肌细胞的去极化和复极化：动作电位形成（action potential,AP) 可分为5个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的时程称为动作电位时程（action potential duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。,2018/10/25,11,2. 快反应和慢反应电活动：,快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细

4、胞等。 慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动。,2018/10/25,12,3. 有效不应期： 复极过程中膜电位恢复到-60-50mv时，细胞 才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（effective refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同。,2018/10/25,13,2018/10/25,14,1. 冲动传导障碍：折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，

5、并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）。,二.心律失常发生机制,2018/10/25,15,折返可分为解剖性和功能性两种：解剖性环形通路： 在窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑。 在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称为预激综合征（preexcitaion syndrome），可发生顽固性阵发性心动过速，称为WPW综合征（Wolf-Parkinson White-Syndrome）。 在心室壁浦氏纤维终末，由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形的环行

6、通路。,2018/10/25,16,功能性环形通路：当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞ERP长短不一也可引起折返。,2018/10/25,17,2.冲动形成障碍：又分为自律性升高和后除极二类 自律性升高：自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常。,2018/10/25,18, 后除极： 后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复极2相或3相中的触发活动为早后除极，主要是由Ca2+内流

7、增多所致。复极4相中的触发活动为滞后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。,2018/10/25,19,3.基因缺陷：Q-T周期延长综合征（long Q-T syndrome, LQTS）是第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常疾病。有3个突变基因：3号、7号、11号染色体。4.心律失常发生的离子靶点假说多离子通道功能异常,2018/10/25,20,三.药物的基本作用机制及分类,（一）基本作用机制：药物主要通过阻滞心肌细胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用。主要通过降低异位起搏活动和降低除极化组织的传导性、兴奋性、延长其不应期而发挥作用。1. 降低自律性：增加最大

8、舒张电位；减慢4相自动除极速率；上移阈电位；延长APD。,2018/10/25,21,2. 减少后除极： 减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。 减少晚后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。,2018/10/25,22,3. 消除折返激动 减慢传导性：钙通道阻滞药和-肾上腺素受体拮抗药可减慢房室结的传导性而终止折返激动。 延长ERP：钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞的ERP；钙通道阻滞药可延长慢反应细胞的ERP。,2018/10/25,23,（二）药物分类： 四大类 类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为A、B、C三个亚类。A类 适度阻

9、钠，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌膜K+、Na+ 通透性，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。 B类 轻度阻钠，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性、传导略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠。 C类 明显阻钠， 明显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、普罗帕酮。,2018/10/25,24,类：-肾上腺素受体拮抗药，代表药有普萘洛尔等。 类：选择性延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，代表药有胺碘酮等。 类：L-钙通道阻滞药，代表药有维拉帕米、地尔硫卓等。,抗心律失常药物的临床应用,2018/10/25,26,四.常用抗心律失常药物,2018/10/25,27,

10、奎尼丁 Quinidine一种生物碱,【药理作用】 适度阻滞Na+通道，降低0相上升速率、动作电位振幅，显著抑制异位起搏和除极化组织的传导性和兴奋性而减慢传导速度。 阻滞多种K+通道，绝对延长APD、ERP；降低浦氏纤维自律性。 阻滞Ca2+通道产生负性肌力作用。 兼有m-、-、-阻滞作用。,2018/10/25,28,【不良反应】表现有胃肠道反应（恶心、呕吐等）、中枢神经系统反应（耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等）、心血管方面反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）。,【临床应用】可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗心律失常药，适用于房扑、房

11、颤，室上性和室性心动过速转复和预防。,2018/10/25,29,普鲁卡因胺 Procainamide,1.作用相似奎尼丁但较弱，无-阻滞作用及抗胆碱作用。 2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征。 3.临床用于房性和室性心律失常治疗，但主要用于室性早搏、室性心动过速静脉注射抢救。用药时间不宜过长和剂量过大。,2018/10/25,30,利多卡因 Lidocaine,【药理作用】是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性心动过速的重要药物。选择作用于心肌的希浦系统，尤其对除极化组织作用强（如缺血区）降低其自律性，提高致颤阈；可调节传导速度，如低血K+时，

12、因促K+外流加速传导，大剂量抑制传导；相对延长ERP。,2018/10/25,31,【临床应用】临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性早搏、心室纤颤等。剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒的早期信号。,2018/10/25,32,苯妥英钠 Phenytoin sodium,1.是最早用于心律失常的治疗药物。其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系统，降低自律性；能与强心苷竞争Na+-K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。,2018/10/25,33,2.主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。,2018/10

13、/25,34,普罗帕酮 Propafenone,1.明显阻滞心肌Na+通道，减慢浦氏纤维及心房肌、心室肌纤维的传导速度；延长ERP；亦有-阻滞作用。 2.临床上口服、注射作用较快，维持时间较长；肝中代谢与CYP2D6有关。适用于室上性、室性早搏、室性心动过速的患者治疗。一般不宜与其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制。,2018/10/25,35,普萘洛尔 Propranolol,【药理作用】阻滞心肌-受体，能抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，此作用在运动及情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚胺所致的晚后除极而防止触发活动，减慢房室结传导。,2018/10/25,36,【临床应用】临床上主要用于交

14、感神经兴奋所引起的室上性心律失常的治疗。对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。,2018/10/25,37,胺碘酮 Amiodarone 化构相似甲状腺素，可影响甲状腺功能。,【药理作用和临床应用】 可阻滞K+、Na+、Ca2+通道； 降低窦房结和浦氏纤维自律性；明显抑制心肌复极过程，绝对延长APD、ERP； 非竞争性阻断、受体，扩张冠脉； 减慢房室结和浦氏纤维传导速度。为广谱抗心律失常药，用于室上性（房扑、房颤）、室性心律失常的抢救和维持治疗。,2018/10/25,38,【 体内过程】口服给药作用慢而持久，服药一周后才出现作用；有明显个体差异。静脉给药

15、起效快。【不良反应】 不良反应与用药剂量大小及用药时间长短有关。常见窦性心动过缓，对窦房结功能低下者慎用；个别患者可见肺纤维化。,2018/10/25,39,维拉帕米 verapamil,选择性阻滞心肌细胞膜钙通道，阻止钙内流。抑制慢反应电活动，降低窦房结和房室结的自律性，减慢房室结的传导性，延长ERP。此外，还有心肌抑制作用和扩张冠脉和外周血管的作用。 临床可口服和注射治疗阵发性室上性心动过速及心肌缺血的复灌性心律失常（室性早搏）。,2018/10/25,40,思考题: 1.抗心律失常药物分几类? 2. 按病症选药: 心房纤颤 心房扑动 室上性心动过速室性早搏 室性心动过速 心室纤颤 谢 谢

16、 同学们下课啦!,钙通道阻滞药（calcium channel blocker） 是指能选择性地阻滞Ca2+经细胞膜上电压依赖性钙通道进入胞内、减少胞内Ca2+浓度，从而影响细胞功能的药物。与镁离子作用的比较（1）选择作用于胞膜的Ca2+通道，阻滞外Ca2+的内流而发挥药物作用；而镁离子可直接对抗钙离子作用，即化学性竞争对抗作用。（2）无钙离子相反的作用。,根椐药物对钙通道的选择性分为二类： （一）选择性钙拮抗药1. 苯烷胺类(phenylalkylamine) 维拉帕米、加洛帕米等2. 二氢吡啶类(dihydropyridines，DHP) 硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平等。3. 苯硫卓类（benzothiazepine） 地尔硫卓等 （二）非选择性钙拮抗药1. 二苯哌嗪类(biphenylpiperazines) 桂利嗪、氟桂利嗪等 2. 普尼拉明类 普尼拉明等3. 其它类 哌克昔林等 幻灯片 24,