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1、心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease,内科学专科教材: 心脏病学部分,Center of West China Medical Sciences Sichuan University,四川大学 华西医学中心 临床医学院 内科学教研组 心脏血管疾病专科,【病变性质】,因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。 青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性病控制而减少。 近二十年来随着UCG 逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。,MS,MR,AR,AS
2、,内科学教材 心脏病学部分,search,心脏瓣膜病总目录,Beijing SATHEN Satellite Education Network Technology Co., LTD.,第一节 二尖瓣疾病,二 尖 瓣 狭 窄 （Mitral StenosisMS）以下演示中缩写为MS,Mitral Stenosis,MS,search,治疗,临床表现,分步总结,左支气管受压,症状,预后,UCG,代偿期,失代偿期,心导管,总论,病理,MS总目录,全面检查,病生,症状 文字描述,Xray,ECG,实验检查,体征,并发症,鉴别诊断,诊断,病因,闭式分离,直视修补,人工 瓣膜,球 囊 成 形,理想适
3、应,相对适应,禁忌,术前后对比,手术,疗 效,MITRAL STENOSIS, VIEWED FROM BELOW AND LEFT.,二尖瓣狭窄，从左前下方观察 此图为漏斗型狭窄 另有隔膜型狭窄,二狭的病解前面观,THICKENED STENOTIC MITRAL VALVE AND ENLARGEMENT OF L. ATRIUM,二尖瓣口,L. A.,左房大,正常二尖瓣口面积 46 cm 2 根据狭窄程度代偿状态 分三期。 一、瓣口面积 2 cm 2 （轻度狭窄） 二、瓣口面积 1.5 cm 2 （中度狭窄） 三、瓣口面积 1cm 2 （重度狭窄） 代偿期 左房失代偿期 右心室衰竭期,记
4、忆法,2.0,1.5,1,【病理生理】,病生分步总结, 呼吸困难 Dyspnoea 劳力性气促 Dyspnoea on exertion 阵发性夜间呼吸困难(迷走神经张力 ) Paroxysmal nocturnal dyspnoea 肺水肿 Pulmonary oedema。,一、症状 Symptoms,【临床表现】, 心房纤颤致心悸或栓塞Palpitations or emboli from atrial fibrillation 咯血 Haemoptysis 反覆发生支气管炎 咳嗽Recurrent bronchitis and chogh 压迫症状 crackdown symptom,
5、【临床表现】,一、症状 Symptoms,AORTA,L. PULMONARY ARTERY,L. MAIN BRONCHUS,L. UPPER PULMONARY VEIN,L. ATRIUM,左支气管受压综合征,左支气管受压综合征,压迫症状,二、体 征 Signs,收缩期前增强 左房收缩减弱时收缩期前 上升性杂音消失 杂音的长度与狭窄的程度成正比 可伴有舒张期震颤 Diastolic thrill 。,心尖区舒张期雷鸣最重要,轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音,敲ESC键则停止声音播放,收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音,DM（晚期增强）,敲ESC键则停止声音播放,二、体征 Signs 心
6、尖区听诊,心尖区听诊,二尖瓣狭窄时的 舒张中晚期雷鸣式杂音,听取这种杂音时应注意哪几点？,敲ESC键则停止声音播放,心尖区S1亢进及二尖瓣OS，说明瓣膜的弹性及活 动性好 随着左房压的升高，OS 移近 S 2 肺动脉瓣区S 2 亢进、宽分裂为肺动脉 高压征 肺动脉扩张出现收缩期杂音 重度扩张 肺动脉瓣相对关闭不全 出现舒张早期 Graham - Steell 杂音。,二、体征 Signs (续 ),在胸骨左缘二、三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音,OS,OS,敲ESC键则停止声音播放,二、体征 Signs Graham -Steell murmur,肺动脉瓣区听诊,肺动脉重度扩 张致肺动脉瓣相对关闭
7、不全，出现舒张早期 Graham - Steell 杂音,敲ESC键则停止声音播放,中重度狭窄者呈二尖瓣面容 Mitral face (malar flush),二、体征 Signs (续 ),右室肥厚时胸骨左缘及剑突下收缩期抬举式搏动示意图,如果自儿童期就有二尖瓣狭窄，因右室长大，可见心前区隆起,【实验室和其他检查】,左心房扩大心影如梨状，称为“二尖瓣型心”二尖瓣钙化 Mitral valve calcified中重度肺郁血时，肺门阴影明显加深，肺 下部血管影减少而上部增多，Kerley B线含铁血黄素沉积点状影 Haemosiderosis,一、胸部线检查 Chest X-ray,风湿性心
8、脏病二尖瓣狭窄的X线表现,左房增大，右心室增大，主动脉结缩小，使心脏呈梨形。 肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血 间质性肺水肿 （如Kerley B线）,Frontal view. The enlargement of the right portion of the cardiac silhouette. The left atrial appendage is dilated and forms a localized bulge (arrow) on the left cardiac border.,左房,正面观察 心影右缘扩大,左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,二 尖 瓣 狭 窄 时 的
9、心 电 图,ECG,二尖瓣型波 P mitrale 或房颤 Af (Atrial fibrillation) 右心室肥厚 RV hypertrophy,二、心电图 E C G,【实验室和其他检查】,型 正常二尖 瓣前叶活 动曲线 EF斜率正常 双峰存在前后瓣叶反向运动,【实验室和其他检查】,三、超声心动图 Echocardiogram,型 二尖瓣前 叶活动曲 线因EF 斜率减慢 双峰消失 呈城垛样 前后瓣叶 同向运动 前叶增厚 开放受限 左房增大,前叶,后叶,【实验室和其他检查】,三、超声心动图 Echocardiogram,二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变,正常二尖瓣超声心动图 Ec
10、hocardiogram of Normal MV,【实验室和其他检查】,二维长轴切面 open,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室舒张,二维长轴切面 close,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室收缩,横切面 open,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室收缩,横切面 close,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,击此键心室舒张,【诊断与鉴别诊断】,二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音 伴左房增大超声心动图可进一步明确诊断但心尖区舒张期杂音尚见于以
11、下疾病，应鉴别。,严重主动脉瓣关闭不全时的 Austin-Flint 杂音心房粘液瘤二尖瓣钙化。,【鉴别诊断】,Austin-Flint 杂音,严重AI患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄,击此键演动画,Austin-Flint 杂音,严重AI患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄,击此键演动画,心房粘液瘤ATRIAL MYXOMA较罕见，可出现MS的症状，体栓 塞、全身不适及发热等，可类似 细菌性心内膜炎及SLE。肿瘤于舒张期进入二尖瓣口，收缩期进入心房，可出现特征性波状回波。如不手术切除，可导致死亡。,【鉴别诊断】,Myxoma 心室收
12、缩,ATRIAL MYXOMA,带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动,击此键心室舒张,Myxoma 心室舒张,ATRIAL MYXOMA,带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动,击此键心室收缩,【并发症】,房颤 Atrial fibrillation (50%以上) 左室心搏量可下降 20%，诱发或加重心衰 体循环栓塞 Systemic embolism (20%) 肺部感染,THROMBUS ATTACHED TO POSTERIOR WALL OF L. ATRIUM AND THROMBUS AT POSTEROMEDIAL COMMISSURE OF MITRAL VALVE
13、,左房血栓脱落,【治疗】,本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上，而不单纯局限于外科手术。手术虽可解决二尖瓣口狭窄，但这只是慢性风心病治疗的一部分。 患者体力活动的限度、防治并发症、妊娠与外科手术的关系，考虑手术与否，术前后观察处理 房颤及早用洋地黄控制心室率，必要时应复律。,【代偿期治疗】,防治咽部链球菌 防治风湿活动复发 预防感染性心内膜炎：术前后要使用相应的药物。,【失代偿期治疗】,适当休息，限钠盐 利尿可改善症状 急性肺水肿的治疗 大咯血的处理 栓塞 对房颤者有人用抗凝疗法预防 动脉切开取栓术,l，理想适应证 单纯二尖瓣狭窄(中一重度)，症状明显、心功能 级 (NYHA)； 超声心
14、动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化。无瓣下结构明显异常，左房无血栓，瓣口面积1.5cm2。 心导管检查左房平均压1.46 kPa 即 11 mmHg，二尖瓣舒张期跨瓣压差1.06 kPa 即 3 mmHg。,【 经皮球囊扩张瓣膜成形术 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,2，相对适应证 以上为理想适应证。对于二尖瓣交界分离手术后再狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者，作为相对适应证，亦可施行 PBMV。 McKay提出二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压、左右心衰竭或明显肝肾病变，外科手术危险性很大者；或因不能长期抗凝治
15、疗或其他原因(如妊娠)不宜作瓣膜置换者，均可作为选择 PBMV对象。,【 经皮球囊扩张瓣膜成形术 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,3，禁忌症 Abstinence 风湿活动、有体循环栓塞史及严重心律失常及严重心功能不全者； 二尖瓣叶明显变形及钙化，瓣下结构严重异常；中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全； 超声心动图证实左房内有附壁血栓者； 房间隔穿刺禁忌证者(如巨大右房、主动脉根部瘤样扩张，心血管严重移位或异位，脊柱及胸廓畸形，房间隔修补术后者)均不宜施行 PBMV。,【 经皮球囊扩张瓣膜成形术 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,【 球囊扩张术的疗效 】,平均瓣口面积可增加 1Cm2。术后 93 100 % 患者的症状和 心功能可改善。 优点：创伤小、痛苦少，相对安全且康复快 并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包 填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心动过速和 房性心律失常、房室传导阻滞、穿剌部位 血管损伤、出血、低血压和球囊破裂等。 术后1年有 8% 再狭窄。,
