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1、 分项工程质量检验评定表分项工程质量检验评定表编号:铁程检-01单位工程名称： 分部工程名称： 施工单位：项 目质 量 情 况12345保证项目6质 量 情 况等 级 项 目 12345678910123基本项目 4实 测 值（mm） 项 目允许偏差（mm）123456789101234允 许 偏 差 项 目5保证项目基本项目检查 项 其中优良 项，优良率 检 查 结 果允许偏差项目实测 点 其中合格 点，合格率 工程负责人：技术负责人：评 定 等 级班 组 长：核 定 等 级质量检查员： 监理工程师意见：年 月 日 分部工程质量检验评定表分部工程质量检验评定表编号:铁程检-02单位工程名称：
2、 施工单位：序 号分 项 工 程 名 称项 数其中优良项数备 注123456789101112131415161718合 计优良率 评 定 等 级技术负责人：工程负责人：核 定 等 级质量检查员：监理工程师意见：年 月 日工程质量检验评定统计表工程质量检验评定统计表施工单位: 年 季 编号:铁程检-03工程质量检验评定单位工程分部工程分项工程一次检查 不合格数 (个)优良率()工程 编号工程名称总数 (个)优良 数优良率总数 (个)优良 数优良 率总数 (个)优良 数优良 率1路 基2桥 梁3隧 道4涵洞及渡槽5线上工程6站场及设备7电 力8电力牵引供电9通 信10信 号11给排水12房 建施
3、工单位负责人: 填报人: 年 月 日工工 程程 检检 查查 证证编号:铁程检-05检查路基基底 (检查路堤陡坡地基地下水泄水处理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底处理及填石路堤高填方的基底处理等)工程名称施工单位工程地点检查日期年 月 日自 至 一段原地面及地质情况以及处理方法如下：经检查为:决定:附件 1. 主管工程师: 年 月 日2. 施工负责人: 年 月 日3. 检查工程师: 年 月 日监理工程师: 年 月 日工工 程程 检检 查查 证证编号:铁程检-06检 查 水 源 井工程名称施工单位工程地点检查日期年 月 日水源井用途为 ,检查结果如下：1.井的口径及构造情况: 。2.井管深度为 米,
4、钻井孔径为 米,其深度为 米,井筒刃口标高为 米。3.施工时发现的地质及地下水情况： 。4.井管种类及其总长度： 。5.进水管安装位置、种类及长度： 。6.吸水管底阀之机能： 。7.井管外侧填塞物之种类及数量： 。8.井底填塞情况： 。9.涌水实验:静水位： 。动水位： 。涌水量： 。10.水质分析及化验： 。根据以上检查认为：主管工程师: 年 月 日施工负责人: 年 月 日检查工程师: 年 月 日监理工程师: 年 月 日工工 程程 检检 查查 证证编号:铁程检-07检查铺轨前路基完成情况工程名称施工单位工程地点检查日期年 月 日1.路基面设计宽度 米,其出入如下:(1)在直线上出入 mm 至
5、 mm。延长 km。(2)在曲线上出入 mm 至 mm。延长 km。2.路基面路肩及平整情况 。3.路基边坡情况(坡度、坡面平整情况) 。4.边沟、天沟及其他泄水设备的情况 。5.修筑路基的施工方法 。6.路基压实情况 。7.纵断面修整后与设计的出入(沉落计算在内)不超出 cm。8.取土坑情况 。9.弃土坑情况 。10.其他情况 。决定:附件:路基水平及宽度实测与设计对照表主管工程师: 年 月 日施工负责人: 年 月 日检查工程师: 年 月 日监理工程师: 年 月 日路基高程及宽度实测与设计对照表路基高程及宽度实测与设计对照表编号:铁程检-07 附 路基设计宽 度(cm)路基实测 宽度(cm)
6、误差 (cm)路肩设计 标高(m)路基实测 标高(m)误差(m)检测断面里程 左右左右左右左右左右左右技术主管施工负责人检查工程师监理工程师工工 程程 检检 查查 证证编号:铁程检-08检查给排水管路安装及水压试验等情况工程名称施工单位工程地点检查日期年 月 日管路种类 管路长度 米, 管径 毫米。接头用 填塞,检查结果如下:1.管路自 至 一段基础种类为 ,基础深度 米,基底地质及地下水情况： 2.管路的排列情况： 3.管路的接头情况： 4.管路的固定装置情况： 5.水管配件性能的检查结果为: 制水阀： 排气阀： 排泥设备： 排水栓： 其他配件： 6.水压试验结果为:工作压力 (千帕),试验时压力为 (千帕),试验结果为 (千帕),压力降至 (千帕)时所需时间为 分钟,管路泄水情况 , 根据以上检查认为 决定: 主管工程师施工负责人检查工程师监理工程师工工 程程 检检 查查 证证编号:铁程检-09检查桥梁涵洞基础坑完成情况工程名称施工单位工程地点检查日期年 月 日种类及跨度： ；河流名称： (墩台编号) 工程基坑检查结果如下: 1.基坑挖至标高 米。2.坑底土壤为 ,根据钻探(试挖)之结果,此土壤在坑底下尚有 米, 再下为 层。3.地下最低水位 米,坑中水在 年 月 日开始排水时标高为 米,排水措施 。4.打入基底木桩(钢筋混凝土桩)断面 cm,
