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1、中医执业医师中医执业医师中医内科学中医内科学必考内容必考内容黄疸黄疸细目一：概述细目一：概述 一、黄疸的概念及源流一、黄疸的概念及源流1.黄疸的概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病重要特征目睛黄染尤为本病重要特征。2.黄疸的源流内经即有关于黄疸病名和主要症状的记载， 素问平人气象论说：“溺黄赤， 安卧者，黄疸，目黄者曰黄疸。 ” 金匮要略金匮要略把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、 黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行探讨。其创制的茵陈蒿汤成为历代治创制的茵陈蒿汤成为历代治 疗黄疸的重要方剂疗黄疸的重要方剂。 诸病源候论将其分为二十八
2、候。 圣济总录又分为九疸、三十六 黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄” ，并提到了“阴黄”一证。元罗天益在卫生 宝鉴中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有较大指导意义。程钟程钟 龄龄医学心悟医学心悟创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。 景岳全书提出了“胆 黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。 ”清沈金鳌沈氏尊生书有 “天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及严重的 预后转归有所认识。二、黄疸与西医病名的关系二、黄疸与西医病名的关系本证可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄
3、疸。如临床常见的急慢性 肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病及某些消化系统肿瘤等。凡出现黄疸者， 均可参照本篇辨证施治。细目二：病因病机细目二：病因病机 一、黄疸的病因一、黄疸的病因内因：内伤饮食劳倦或病后续发。外因：外感湿热、疫毒。二、黄疸的病机及转化二、黄疸的病机及转化黄疸的病位在脾胃肝胆黄疸的病位在脾胃肝胆。基本病机为湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁基本病机为湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁 泛溢肌肤泛溢肌肤。病理性质有阴阳之分有阴阳之分。湿热交蒸，发为阳黄；寒湿瘀滞，发为阴黄湿热交蒸，发为阳黄；寒湿瘀滞，发为阴黄。病理因索 有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血
4、六种，但其中以湿邪为主。病理演变：湿热蕴结 化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，发为急黄；阳黄误治失治，迁延日久， 脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄；阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现。细目三：辨证论治细目三：辨证论治 一、黄疸的诊断要点一、黄疸的诊断要点1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。二、黄疸的辨证要点二、黄疸的辨证要点黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚、寒湿为主。临证应 根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。三、黄疸的治疗
5、原则三、黄疸的治疗原则黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿， 必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡 渗利湿，达到退黄的目的。至于急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒，凉营开窍 为主。四、热重于湿、湿重于热、胆腑郁热、疫毒炽盛（急黄）之阳黄及寒湿阻遏证阴黄等四、热重于湿、湿重于热、胆腑郁热、疫毒炽盛（急黄）之阳黄及寒湿阻遏证阴黄等 证候的主症、治法和方药证候的主症、治法和方药1.阳黄（1）热重于湿证主症：身目俱黄身目俱黄，黄色鲜明黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊 ，腹部胀闷，口干而
6、苦，恶心呕 吐，小便短少黄赤，大便秘结。舌苔黄腻舌苔黄腻，脉象弦数。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。常用药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草。（2）湿重于热证主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐， 腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘。（3）胆腑郁热证主症：身目发黄，黄色鲜明身目发黄，黄色鲜明，上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背上腹右胁胀
7、闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来， 口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红苔黄舌红，脉弦滑数。治法：疏肝泄热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤加减。常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草。（4）疫毒炽盛证（急黄）主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏神昏 谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：千金犀角散加减。常用药：犀角（水牛角代） 、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、
8、土茯苓。2.阴黄寒湿阻遏证主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒， 口淡不渴，舌淡，苔腻，脉濡缓或沉迟。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减。常用药：茵陈、附子、白术、干姜、茯苓、泽泻、猪苓。五、阳黄初起兼表症的治法及常用方五、阳黄初起兼表症的治法及常用方阳黄初起兼表证，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热、利湿退黄阳黄初起兼表证，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热、利湿退黄。六、常见证候治疗加减变化六、常见证候治疗加减变化阳黄热重于湿证，如胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子、玄胡疏肝理气止痛；热毒内 盛，心烦懊
9、侬，加黄连、龙胆草增强清热解毒作用；恶心呕吐，加橘皮、竹茹、半夏和胃 止呕。阳黄湿重于热证，如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差较著，加苍术、厚朴、半夏健脾 燥湿，行气和胃；如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热、利湿退黄邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热、利湿退黄。阳黄胆腑郁热证，若砂石阻滞，加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；恶心、呕逆明 显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。阳黄疫毒炽盛证，如神昏谵语，加服安宫牛黄丸凉开透窍阳黄疫毒炽盛证，如神昏谵语，加服安宫牛黄丸凉开透窍；动风抽搐者，加钩藤、石 决明，另服羚羊角粉或紫雪丹熄风止痉；衄血、便血、肌肤瘀斑重者，加黑地榆、侧
10、柏叶、 紫草、茜根炭凉血止血；腹大有水，小便短少不利，加马鞭草、木通、白茅根、车前草， 并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉通利小便。阴黄寒湿阻遏证，脘腹胀满，胸闷呕恶显著，加苍术、厚朴、半夏、陈皮健脾燥湿， 行气和胃；胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，加柴胡、香附琉肝理气；湿浊不清，气滞血结，湿浊不清，气滞血结， 胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。七、黄疸消退后的调治七、黄疸消退后的调治1.湿热留恋，余邪未清：当继续清利湿热，方用茵陈四苓散加减。药用茵陈、黄芩、 黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮
11、。2.肝脾不调、疏运失职：治当调和肝脾，理气助运。柴胡疏肝饮或归芍六君子汤加减。 药用当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦 芽。3.气滞血瘀，积块留着：治当疏肝理气，活血化瘀。方用逍遥散合鳖甲煎丸。药用柴 胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。细目四：预防和转归预后细目四：预防和转归预后 一、黄疸的饮食宜忌与生活调摄一、黄疸的饮食宜忌与生活调摄在饮食方面要避免不洁食物，禁食辛热、油腻、酒辣之品。注意起居有常，不妄作劳。 本病在发病初期，应卧床休息，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动。保持 心情舒畅。二、黄疸的转归及与积聚、鼓胀的关系二、黄疸的转归及与积聚、鼓胀的关系黄疸的预后转归，一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿盛于热者，消退较 慢，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命， 若救治得当，亦可转危为安。阴黄病程缠绵，收效较慢。总之黄疸以速退为顺，如金匮 要略指出：“黄疸之病。当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。 ”若久病不 愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成癥积、鼓胀之可能。
