《指南2017要点解读2017.11.05(最新)ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《指南2017要点解读2017.11.05(最新)ppt课件（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）,2017年10月19第九次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议在沈阳盛大召开。 会上隆重发布了 2017年新版的中国原发性骨质疏松症诊疗指南。,历史回顾,2001年成立了骨质疏松和骨矿盐疾病分会。 2006年编写并发布了第 1 版 原发性骨质疏松症诊疗指南。 2011年为顺应形势的需要，分会组织 专家对指南进行修订，并发布了 原发性骨质疏松症诊疗指南(2011版),2017版修订的背景,骨质疏松症诊疗的新理念、新技术 和新药物不断涌现。 国际主要学术组织对相关的诊疗指南进行修订。 “健康骨骼”已经被列为全民健康生活行动主题的 “三减三健”之 中。,主要内容
2、,Part 01 概述,骨质疏松定义,世界卫生组织(WHO)定义,美国国立卫生研究院(NIH)定义,骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。,原发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症,骨质疏松分类,绝经后骨质疏松症（型）: 一般发生在妇女绝经后510 年内老年性骨质疏松症（型）: 一般指老人70 岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松症（包括青少年型）: 原因不明,由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等
3、；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。,诊疗现状及流行病学,认识不足 诊疗率低 防控不足据2015年预测，我国2015、2035、2050年用于主要骨质疏松性骨折（腕部、髋部、椎体）的医疗费用将分别高达720亿元、1320亿元、1630亿元。,Part 02 骨质疏松症发病机制 （指南新增）,2017版新指南新增发病机制,骨质疏松症属于遗传和环境因素共同参与的复杂疾病，骨转换失衡是骨质疏松症的主要发生机制。 指南发病机制示意图将有助于读者快速明晰 骨质疏松症的发病机制，提高对疾病的认识。 （新增）,新指南增原发性骨质疏松症的发病机制,Part 03 骨质疏松症 危险因
4、素及风险评估,发生“骨质疏松症”的因素众多,骨质疏松症风险评估工具,尽早瞄定高危人群，关口前移，做好骨质疏松症的防控。,环境因素：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。 新指南强调重视自身因素：年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动等。,骨质疏松症风险评估,跌倒及其他危险因素,Part 04 骨质疏松症临床表现,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端 和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日 常活动而发生的骨折,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,骨质疏松症临床
5、表现,恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺少与外界 接触和交流,对心里状态及生活质量的影响,疼 痛,脊柱变形,骨折,骨质疏松症引起的脆性骨折,脊柱压缩骨折 最常见的骨质疏松性骨折 易漏诊或误诊为腰背肌劳损 愈合能力弱，易发生骨不愈合,髋部骨折: 股骨转子间骨折和股骨颈骨折 患者特点：全身、骨质 20%的患者会在1年内再次骨折 20%的患者会在1 年内因各种并发症死亡,桡骨远端骨折： 常呈粉碎性、累及关节面 易残留畸形和疼痛 造成前臂、腕关节和手部功能障碍,低能量或非暴力骨折,Part 05 骨质疏松症 诊断及鉴别诊断,骨密度测定,双能X线吸收法(DXA)：金标准 新指南强调了其
6、他方法: 都是参考和不确定标准,骨密度的测定方法,单光子(SPA)单能X线(SXA)定量计算机断层照相术(QCT)外周骨定量CT定量超声检测,其它评估(筛查)方法,优点：可分别测量松质骨与皮质骨的体积密度。可较早反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。缺点： 监测疗效不如DXA 。,新指南强调定量CT测定法(QCT) 重要性,其它评估(筛查)方法,优点：预测骨折风险性类似于DXA；经济、方便，适合用于筛查；适用于孕妇和儿童。缺点： 监测疗效不如DXA 。,新指南新增定量超声测定法(QUS),2017新指南新增 胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定,椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，需要在骨质疏松性骨折的危
7、险人群中开展椎体骨折的筛查。（新增）,其它评估(筛查)方法,优点： 较准确判断是否存在椎体压缩性骨折 可操作性强对 DXA 骨密度测量的重要补充 对老年人进行椎体骨折的筛查，将大大提高无症状椎体骨折的检出率，并有助于及早干预。,指南新增胸腰椎线侧位影像及其骨折判定,基 层 医 院,指南新增进行椎体骨折评估的指征,符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度值T值-1.0 女性65-69岁和男性70-79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值-1.5 绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：成年期（50岁）非暴力性骨折较
8、年轻时最高身高缩短4cm1年内身高进行性缩短2cm近期或正在使用长程（3个月）糖皮质激素治疗。,指南新增推荐Genant 目视半定量判定方法,2017版新指南更加完善 基于脆性骨折的诊断标准,如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。,新指南完善基于脆性骨折的骨质疏松症诊断,骨质疏松症的诊断标准（符合以下三条中之一者）髋部或椎体脆性骨折DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值-2.5骨密度测量符合低骨量（ -2.5T值-1.0 ）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折,基于脆性骨折的诊断,新指南优化骨质疏松症诊疗流程,2011版诊疗流程,2017版诊疗流程
9、,2017版新指南强调 鉴别诊断、避免漏诊、误诊,新指南指出在诊断原发性骨质疏松症前，需要依据其临床表现和主要辅助检查做出鉴别诊断，发现继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病。,鉴别诊断,需要鉴别的疾病如下： 影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,Part 06 骨质疏松症防治,新指南更加完善骨质疏松症的主要防治目标,改善骨骼生长发育，促进成年期
10、达到理想的峰值骨量 维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失 避免跌倒和骨折,新指南把中成药纳入防治骨质疏松药物比较重要的位置,抗骨吸收 二膦酸盐类 阿仑膦酸盐 唑来膦酸盐 降钙素 鲑鱼 鳗鱼 雌激素 孕激素 选择性雌激素受体调节(SERM) 易维特（雷洛昔芬）,促骨形成 氟化物 甲状旁腺激素（特立帕肽）,其他 钙剂 维生素D 雷尼酸锶 维生素K2,中药 骨碎补总黄酮制剂 淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂,新指南优化抗骨质疏松症药物治疗适应症,发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者 DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值 -2.5，无论是否有过骨折 骨量低下者（骨密度：
11、-2.5 T值 -1 ），具备以下情况之一：-发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）-FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率20%,诱导,凋亡,抑制活性,抑制产生,抑制成熟,酶,酸性物质,破骨细胞,破骨原细胞,双磷酸盐,主要作用于破骨细胞而发挥作用,指南更加完善了双磷酸盐类机理,抑制破骨细胞前体向成熟细胞转化 抑制破骨细胞活性，抑制其破骨功能 抑制破骨细胞酶的活性和酸性物质的产生,诱导破骨细胞凋亡 抑制肿瘤细胞对骨质的粘附作用,双膦酸盐类的安全性,新指南强调雌激素在骨代谢中的作用机理,成骨和破骨细胞中存在雌激素受体 影响骨代谢的局部因子：抑制
12、IL-1、6、PG-，促进TGF- 、IGF-1产生，从而抑制骨吸收 降低骨对PTH的敏感性，抑制PTH分泌，减少骨吸收 刺激甲状腺C细胞分泌PTH，抑制骨吸收 抑制成骨细胞转化，使骨吸收表面显著减少 增加降钙素的合成，抑制骨吸收 增加肾内1羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促进肠钙吸收和骨形成 成骨细胞上有雌激素受体，雌激素可直接与 其结合，促进其分化，促进骨胶原和细胞素的合成，促进成骨细胞的增生,绝经激素（雌/孕激素）治疗（新指南强调）,适应症：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状（如潮热、出汗等）、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女 疗效：增加骨质
13、疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险 ，明显缓解更年期症状 用法：有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者个体情况而定 注意事项：严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前或绝经不到10年）受益更大。使用最低有效剂量，定期进行（每年）安全性评估，特别是乳腺和子宫 禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用,绝经激素治疗的安全性（新指南强调）,激素治疗与子宫
14、内膜癌：长期单纯补充雌激素，增加风险。补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。 激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大，小于每年1/1000 激素治疗与心血管疾病： 不用于心血管的预防； 无心血管危险因素的，60岁以前开始治疗，对心血管有一定的保护作用； 有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用。 激素治疗与血栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素无肝脏首过效应，风险更小 体重增加：大剂量使水钠潴留。绝经后小剂量使用无体重增加,绝经激素补充的应用原则（新指南推荐）,明确治疗的利与弊 绝经早期开始用（60岁或绝经10年内）收益更大，风险更小 应
15、用最低有效剂量 治疗方案个体化 局部问题局部治疗 坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） 是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估,新指南推荐甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）,增加骨的重建 刺激骨没有转换活动的表面形成新骨 促进骨重建部位达到正平衡（骨形成骨吸收） 改善骨的结构增加骨小梁体积，提高小梁之间的连接度增加皮质厚度骨的几何学，提高截面惯性矩骨强度,特立帕肽（新指南推荐）,适应症：CFDA批准用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症的治疗；国外还批准用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症的治疗 疗效：能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危
16、险 用法：特立帕肽注射制剂，20ug/次，皮下注射，每日1次 注意事项：少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24小时内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；治疗时间不超过2年 禁忌症：并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者；肌酐清除率小于35ml/min者；小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年；对本品过敏者,新指南新增推荐RANKL抑制剂（迪诺塞麦）,适应症：已被美国FDA批准的适应证为较高骨折风险的绝经后骨质疏松症 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险 用法：迪诺塞麦注射剂，规格60mg/1ml，每半年使用60mg，皮下注射 注意事项：治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D；主要不良反应包括低钙血症、严重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等）、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等；长期应用可能会过度抑制骨吸收，而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折 禁忌症：低钙血症者,
