《21-左主干病变的介入治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《21-左主干病变的介入治疗（94页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、左主干病变的介入治疗,1,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠心病分册编写人员名单,主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯,2,LM病变的概念,左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医
2、源性所致。,3,LM病变分类,按部位分为： 开口 干段/体部 末段 按侧枝情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环 无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环,4,分类按部位,5,分类按侧枝,6,有保护左主干病变,7,无保护左主干病变,8,无保护左主干（ULMCA）病变的特点,无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维； 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉
3、病变的特点； 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征； 开口病变及分叉病变比例较高。,9,ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价,10,冠状动脉旁路移植术（CABG）,八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段； 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。,11,单纯球囊成形术 （PTCA）,一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。,12,First
4、PCI of Left Main in the World,Gruntzig A. Transuminal dilation of Coronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1:263,13,冠脉内支架术,无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率； 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄75岁；LVEF40%；肾功能衰竭；阻
5、塞性肺病。,14,左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南,15,实践DES in LM Registries,16,左主干：BMS vs CABG,Seung et al. NEJM 2008；358.1-12,在这一大型左主干对照研究中，两组死亡、联合安全终点事件发生率无明显差别，但BMS组TVR发生率高于CABG组,17,左主干：DES vs CABG,Seung et al. NEJM 2008；358.1-12,同BMS组相似，DES组死亡、联合安全终点事件发生率与CABG组无明显差别；DES组TVR发生率较BMS组有所降低，但仍高于CABG组。,18,Clinical Outc
6、omes up to 4 years LM Subset,All-Cause Death,CVA,Myocardial Infarction,All-Cause Death/CVA/MI,CABG (N=348),TAXUS (N=357),19,LM PCI所面临的问题,缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； ,20,Syntax: good predictive ability in the PCI scenario, while poor in CABG scenario,Clinical Outcomes
7、 (Composite of Death, Stroke, MI and Repeat Revascularization) Stratied by SYNTAX Score Tertile,Presented at TCT 2009,Among 705 pts randomized to PCI or CABG with UPLM disease,21,Improved AUC of CSS compared with Syntax score or ACEF score,Mortality,MACCE,Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:317-326.,CSS
8、AUC 0.80,CSS AUC 0.67,5 yrs follow-up among pts with triple vessel disease,22,EuroScore System,Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:9-13,23,The Global Risk Classification (GRC),Am Heart J 2010:159:103-9,24,Comparison of different risk models - GRC score had the highest predictive value,25,Comparing diff
9、erent risk score for LM revascularization: Syntax, EuroScore, CSS, GRC,The best balance in terms of discrimination and calibration for cardiac mortality offered by the GRC for LM pts with PCI ACEF score is best balanced for pts undergoing CABG,JACC Intv 2011;4:287,26,左主干病变介入治疗的 适应症和禁忌症,27,有保护左主干病变,有
10、保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。,28,无保护左主干病变适应症,左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变； 左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞； 急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。,29,无保护左主干病变相对禁忌症,左心功能差（LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。,30,左主干病变理想的暴露体位,31,左主干开口,32,
11、左主干开口,通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LM； LM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变； 在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔操作并尽快结束造影。,33,LM体部/干段,34,LM体部/干段,根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清楚暴露该部位病变； 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。,35,LM末端,36,LM末端,左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚； 蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前
12、斜足位应该能充分显示整个病变情况。,37,器械选择及手术技巧,38,手术路径 -与选择的器械大小及病变特点有关,尽量采用股动脉路径：操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成；一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。 如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。,39,导引导管 -不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则,左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JL ST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭
13、窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损伤血管； 左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的Voda、XB 、EBU等导引导管。,40,导引导丝 -良好地支持,一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等； 对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝； 如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引
14、导丝。,41,球囊 -充分预扩张,一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良； 预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间10秒，压力6atm-8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症； 如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。,42,支架 -良好的支撑,植入支架的时间10s，压力12atm16atm，用于开口病变的压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架；分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架； 直接支架，建
15、议选用外径小易通过的管状支架； 支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变; LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。,43,不同病变的处理原则,44,LM-PCI左主干开口病变,选择7F带侧孔的导引导管； 应用短时、高压预扩张； 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。,45,LM-PCI左主干开口病变,46,Angiography: how to engage
16、 the catheter into the LM-stent which protrude into aorta?,47,LM Ostium Stent Position,Accurate positioning Full ostial coverage Easy re-access to the vessel,Baim D S. 2009,48,How to Ensure Stent Positioning Accurately ?,Look for the position in which LM ostium can be seen accurately AP+Cra LAO+Cra RAO+Cra RAO15,49,Stent position in LM ostium,50,LM OSTIUM,51,How to evaluate stent apposition without IVUS?,52,LM-PCI左主干干段病变,如无钙化且主干长度8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支架，如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张，或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止,
