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1、1、前言 腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是一种成功的治疗方式，使终末期肾脏 病的患者能够进行居家治疗，在生活质量方面具有很多优点。一般来说，腹膜 透析与血液透析（hemodialysis, HD）的预后相同。然而，己报道的 PD 技术生 存时间短于血液透析。虽然退出有一些“积极”因素，例如肾移植或肾功能恢 复，但是一些患者转至 HD 则是由于腹膜炎、小分子溶质清除不充分和/或超滤 不足以及社会因素所致（1）。随着时间的推移，特别是残余肾功能下降后，透 析充分性和维持容量平衡的问题导致病人退出日渐增加。然而，即使是无尿的 患者也可以成功地维持 PD 治疗（2, 3）。许
2、多患者在具有转 HD 的临床指征时， 仍不愿意转的原因是他们感觉这将对他们的生活质量带来不利影响。在开始肾 脏替代治疗前就将不同的治疗方式（一体化治疗）正确地向患者讲解，可能有 益于避免患者在需要转变透析方式时的失望情绪。包裹性腹膜硬化（encapsulating peritoneal sclerosis，EPS）是长期腹膜透 析可能发生的、少见的并发症之一:与肠梗阻和营养不良的高发病率相关联。己 报道，EPS 的死亡率大约 50%,通常在诊断后 12 个月内死亡（4, 5），尽管并非 所有病例都直接死于 EPS （6）。最初的 EPS 的报道来自日本和澳大利亚 （4,7,8）；最近的欧洲的
3、EPS 报道不断增加（9-11）。一些肾病学家认为，为 防止病人发生这种潜在的、破坏性的并发症，腹膜透析应该有时程限制。 迄今为止，只有日本腹膜透析协会发布了以 EPS 为主题的指南（12）。英国指 南正处于制定的最后阶段，被认为将很快被英国肾病学会采用。本文以这 2 份 指南为基础进行讨论。 2、第一章 EPS 指南 当阅读指南时，可以显而易见地发现，发布证据充分的 EPS 指南的障碍在于： 缺乏明确的诊断标准，特别是识别早期 EPS 的诊断标准； 缺乏能够持续改善 EPS 预后的干预手段； 由于 EPS 在停止 PD 并转为 HD 或肾移植后仍然可能会进展或症状加重，这使得我们在决定何时选
4、择性地将病人由腹透转为血透非常困难； 缺乏不同腹膜透析患者腹膜透析时程和 EPS 发生机率间关系的流行病学资料（然而，腹膜透析 3 年内发生 EPS 的报道很少）； 难于总结患者个人喜好、生活质量和 HD 的风险（如:血流动力学不稳定和不能建立自体血管通路）。EPSEPS 的流行病学的流行病学 尽管各个国家间 EPS 的报道不同，EPS 的发病率在全球范围变化很大。己发表 的资料显示，在腹膜透析 5 年和 8 年时，EPS 的发病率在澳大利亚分别是 6. 4% 和 19. 4%，而在日本分别是 2.1%和 5. 9%（8）。在苏格兰肾脏登记系统中， 2000 年至 2007 年间，EPS 最早
5、可出现于 PD 3 年的患者，腹透 3-4 年 EPS 的发病率 3. 5%，腹透 4-5 年 EPS 的发病率 8%（6）。ANZDATA （澳大利亚/新西兰 数据）分析显示，EPS 的总体发病率高峰出现在 1999 年达 0. 18%，随后下降， 在 2005 至 2007 年间维持在 0%-0. 09%，此时长时间腹膜透析的患者也减少了。 对于这些研究中差异性的解释需要考虑到，每个研究的患者人数少，导致可信 区间很大（例如，苏格兰登记系统中，透析 4-5 年的 62 名高危患者中 5 名发生 EPS，发病率 8. 1%，但可信区间 3. 6%一 17. 6% ）。 葡萄糖暴露的剂量和（严
6、重）腹膜炎发生的次数可能在 EPS 的发生中起作用。 然而，仍不明确它们是否是引起 EPS 的原因，还是 EPS 所导致的结果，或者两 者都不是。流行病学资料显示:在使用低剂量腹透方案的国家（如日本），EPS 的发生率低于那些使用高剂量腹透方案的国家，尤其是在无尿患者中。长期腹 透患者炎症（如腹膜炎）的发生增加其进展为 EPS 的机率（8）。种族/遗传因 素也可能影响 EPS 的发病率有关。同样，对 EPS 相关病例了解的越多，对轻症 病例的诊断增加。 需要强调的是，目前所有资料都显示，大多数长期腹膜透析的患者并不发生 EPS。而且，PD 病人 EPS 的患病率和发病率的数据应该与长期 HD
7、患者的两种灾 难性的状况心内膜炎（0. 6%-2%）（13）和骨髓炎（7%）（14）相比较。 尽管这两种状况在 HD 患者中的流行与 EPS 在 PD 患者中一样，但是缺乏此方面 的文献。EPSEPS 的诊断的诊断 EPS 的临床特点:根据肠梗阻和由于腹膜纤维化导致包裹的特征可以试验性诊断 EPS。常见症状有厌食、恶心、呕吐和体重下降等。胃肠道梗阻是基本的诊断特 征。其它表现还包括，血性腹透液和无菌性难治的或再发性腹膜透析相关性 “腹膜炎”。炎症状态的标记物包括 C 反应蛋白升高、贫血以及低白蛋白血症 均可出现，但为非特异性改变。目前尚无能被用来诊断 EPS 的腹透引流液检测 指标或血液中的特
8、异标记物。剖腹探查是确诊 EPS 的唯一方法，但通常不用， 原因是它与高发病率和死亡率相关。 EPS 的放射学诊断:在可用的方法中，计算机断层（CT）扫描的诊断价值最高 （16）。此方法应用广泛而且重复性最好。因此 CT 扫描被推荐为首选的检查方 法。放射学家们己达成高度一致意见的 CT 特征包括，腹膜钙化、肠壁增厚、肠 粘连和肠管扩张（17）。需要强调的是，在缺乏前述症状的情况下，不能仅凭 CT 改变来诊断 EPS。 EPS 的病理学特点:剖腹手术或腹腔镜手术可以肉眼观察到 EPS 特征性的表现。 EPS 特征性的组织学改变也己被描述，但并不特异，而且与长期腹膜透析后的 超滤衰竭、感染性腹膜
9、炎的腹膜改变相重叠（18）。因此，当没有 EPS 的其它 特征，仅在行其它腹部手术时“机会性获得的”腹膜活检可能是有误导性的， 不能被用于诊断 EPS。 腹膜转运特征:腹膜透析中，腹膜转运特性经常改变。在发生 EPS 之前，典型病 例会出现超滤能力下降和腹膜小分子溶质转运增加（19, 20）。然而，这些腹 膜特性的变化也常见于长期腹膜透析未发生 EPS 的患者。Pan-Thames EPS 研究 显示，大多数 EPS 患者具有高的小分子溶质转运，但是部分患者并不出现这些腹膜转运状态的改变，并且能保持良好的超滤能力（5）。在此研究中描述了各 种腹膜转运特性的改变。 总之，腹膜转运特性可以通过腹膜
10、平衡试验来评价，但是不能用于诊断 EPS 或 证实 EPS 存在与否。同时，腹膜平衡试验在监测腹膜的进展性改变中很重要， 其进展的结果可能会导致长期 PD 患者的超滤衰竭和技术失败。EPSEPS 的治疗的治疗 目前公认的是，一旦诊断 EPS，应该停止腹膜透析，转为血液透析。然而，应 该考虑到，一些 EPS 患者的临床症状不太重，但在停止腹透之后可能出现症状 加重。同时，还应考虑血液透析的其它危险（通路、通路相关感染、血流动力 学承受能力、生活方式问题、患者本人的喜好），应与患者仔细讨论其将来最 好的肾替代治疗的选择。 一般情况下，终止腹膜透析后，腹透管应该拔除。在日本，一些患者仍保留腹 透管在
11、原位并进行规律的腹腔灌洗（21）。目前还不清楚这样做是否有利于清 除一些介导腹膜纤维化进程的某些介质，或者是否保留的腹透管和灌洗的透析 液成为 EPS 继续进展的刺激物。 对于 EPS 患者来说，营养支持（经常需肠外营养）非常重要，许多患者应用保 守治疗可以恢复，包括单用营养支持治疗。此外，己有报道药物治疗对于 EPS 患者有益，包括皮质类固醇（8，22）、他莫昔芬（10，23）和免疫抑制剂 （24-26）。但是，这些报道都局限于个别案例或相对小的样本人群，而且并非 全部有效，还受到其它干预方式、患者选择和阳性结果发表的偏倚等的影响。 因此，当前关于这些药物治疗 EPS 的价值尚无确定的结论。
12、实际上，在肾移植 后己经使用类固醇和/或其它免疫抑制剂的患者仍可出现 EPS 的进展，这一事实 至少在理论上说明了这些药物无任何治疗益处。近期一项大型的英国病例系列 研究显示，使用皮质醇、免疫抑制剂、他莫昔芬或联合应用这些药物的患者与 不使用的患者相比，预后无差别（5）。 越来越多的证据显示，外科手术在 EPS 治疗中具有重要和确定的地位，由经验 丰富的医生进行外科手术治疗可以带来较高的症状缓解率和生存率（27，28）。肾移植和肾移植和 EPSEPS 尽管近期有来自英国和荷兰两个中心的报道（9， 11， 29），但是这些报道的 病例数很少，而且没有明确证据显示移植术后 EPS 发生率持续增加。
13、与之相反， 有个别病例报道，肾移植术后原有的 EPS 明显改善，可能是应用免疫抑制剂的 结果（30）。 肾移植术后发生 EPS 仅见于腹透多年的患者；如果病人腹透时间较短，似乎无 此危险。因此，理想状态下，患者应该在开始腹膜透析 3-4 年之内接受肾移植。 这就需要适当的患者教育、有效的协作、进入国家尸体器官移植的等候名单， 以及鼓励活体器官捐献。相同的情况也适用于血液透析患者，以使患者能受益 于成功的肾移植所带来的生存改善和生活质量改善。EPSEPS 的监测的监测目前还没有建立可靠的监测 EPS 的方法。腹膜小分子溶质转运特性的改变对于 诊断 EPS 没有明显的帮助。在长期腹膜透析患者中转运
14、特性的升高很常见，因 此在后来发生 EPS 的患者中也很常见。尽管如此，EPS 也发生在腹膜低转运状 态的患者。在超滤丧失的患者中有类似的观察和结论。 计算机断层扫描也未显示有助于 EPS 的诊断。己有报道，在 EPS 发生后的 2 年 内，CT 结果正常（17）。目前，放射学技术的局限性还不允许其作“早期” EPS 的诊断。没有证据显示对长期腹膜透析患者应用放射学技术规律监测能发 现尚无症状的 EPS，或有助于改变 PD 治疗方式。EPSEPS 的预防的预防 如前所述，EPS 的发生率随腹透时间的延长而明显增加，特别是在腹透 5 年或 5 年以上，但是，大多数长期腹透的患者并不发生 EPS。
15、更重要的是，在停止腹 透之后，EPS 仍可能进展或加重。没有前瞻性的数据显示先发制人地将长期腹 透患者转至为血液透析有任何益处。透析方式的转变也可能给患者带来明显负 面的社会心理和医学影响，需要根据每个患者的个体情况加以考虑。有必要同 患者充分讨论和计划 HD 的长期血管通路以及临时 HD 通路感染在将来有可能造 成的甚至高于 EPS 的危险。 如果因为担心 EPS 的风险，考虑将长期腹透的患者预防性地转至血液透析，那 么，选择那些有潜在不良特征的患者可能是适合的，这些特征包括，腹膜通透 性高或通透性增加，超滤量低，难以控制液体平衡，需要高浓度的葡萄糖透析 液，以及频繁发生腹膜炎。具有这些特点
16、的患者除有高 EPS 风险外，存在腹膜 透析技术失败的高风险。然而，针对 EPS 这些风险的治疗效果还不清楚。重要 的是，要特别对这些患者进行 EPS 的临床特征的密切观察，EPS 可能在转至血 液透析一段时间后发生。 其它预防 EPS 的策略包括使透析液中葡萄糖的浓度减到最低，使用“生物相容 性”的腹透液，尽管当前还没有高水平的临床证据支持这些实践。 3、总结 1. EPS 是长期腹膜透析的潜在而少见的并发症，几乎只发生在腹透 3-5 年以 上的患者。虽然随着腹透时间的延长，EPS 的发生率增加，但是 EPS 仍然是罕 见的，大多数长期 PD 的患者不会发生。2. EPS 与较高的发病率和致死率相关。因此，对每个 PD 患者寻找减少 EPS 的风险的方法都是非常重要的。但是，还应该考虑到，腹膜透析是一种能够挽 救生命的治疗方法，而其它替代治疗或者不易获得（肾移植），或者本身存在 困难，诸如血液透析血管通路的建立和/或通路并发症等问题。3. 如果中止腹透（患者转至血透或肾移植），EPS 更严重的临床特征包括肠 梗阻、营养不良和
