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1、护理持续质量改进报告本护理持续质量改进报告本 项项 目目 名名 称称 降降 低低 口口 服服 药药 漏漏 服服 率率 的的 质质 量量 持持 续续 改改 进进 部部 门门 B6B6 心胸外科心胸外科 负负 责责 人人 张张 劼劼 起止时间起止时间 2015.042015.042015.072015.07 无无 锡市第二人民医院锡市第二人民医院 心胸外科心胸外科 2 2 015015 年制年制 无锡市第二人民医院持续质量改进记录表无锡市第二人民医院持续质量改进记录表 1.1.监测项目：心胸外科住院患者口服药漏服率的质量改进监测项目：心胸外科住院患者口服药漏服率的质量改进 2.2.预期目标：预期目
2、标： 规范口服药的给药流程，降低口服药漏服率规范口服药的给药流程，降低口服药漏服率 现况值现况值目标值目标值3.3.监测结果监测结果 口服药漏服率口服药漏服率 15.415.4口服药漏服率口服药漏服率 4 4以下以下 问题叙述问题叙述: : 口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。按照口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。按照 JCIJCI 标准要确保在正确标准要确保在正确 的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引 发医疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行者，风险
3、暴露概率最高。发医疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行者，风险暴露概率最高。20152015 年年 4 4 月，我组针对月，我组针对 病区口服给药管理中存在的缺乏连续性、流程化、给药人员资质不足等安全问题，存在口服病区口服给药管理中存在的缺乏连续性、流程化、给药人员资质不足等安全问题，存在口服 药漏服等现象，根据药漏服等现象，根据 JCIJCI 标准加强了口服给药流程的管理和质量控制。标准加强了口服给药流程的管理和质量控制。 5.5.要因分析：要因分析： 主观原因：（护士）主观原因：（护士） 工作忙，医嘱未及时核对，漏领漏发口服药。工作忙，医嘱未及时核对，漏领漏发口服药。 只只 PDAPDA 扫
4、描接收口服药，未双人核对药袋内药物是否正确或缺损。扫描接收口服药，未双人核对药袋内药物是否正确或缺损。 口服药时间摆放错误，发药时未认真核对药物服用时间。口服药时间摆放错误，发药时未认真核对药物服用时间。 发放口服药时，患者身份及其药物信息核对不全面。发放口服药时，患者身份及其药物信息核对不全面。 患者由于客观情况（外出检查、治疗）延迟给药时，护士事后遗忘，交接班不到位。患者由于客观情况（外出检查、治疗）延迟给药时，护士事后遗忘，交接班不到位。 对于口服药的注意事项、作用、给药时间、副反应不了解，缺乏专科口服药知识。对于口服药的注意事项、作用、给药时间、副反应不了解，缺乏专科口服药知识。 对患
5、者的病情、治疗不知晓。对患者的病情、治疗不知晓。 护士工作量大，实际操作中为了节约时间简化工作流程，未看服到口。护士工作量大，实际操作中为了节约时间简化工作流程，未看服到口。 缺乏统一的口服给药流程。缺乏统一的口服给药流程。 客观原因（患者）：客观原因（患者）： 患者私自离开病房，未实施请假流程，错过发药时间。患者私自离开病房，未实施请假流程，错过发药时间。 患者对健康教育的依从性差患者对健康教育的依从性差 患者自身文化水平、接受程度存在很大个体差异。患者自身文化水平、接受程度存在很大个体差异。 组织管理因素：组织管理因素： 对于规范给药流程的宣传，教育，培训不够。对于规范给药流程的宣传，教育
6、，培训不够。 口服给药流程规范不完善。口服给药流程规范不完善。 PDAPDA 正确使用方法缺乏系统学习。正确使用方法缺乏系统学习。 科主任、护士长监管不到位。科主任、护士长监管不到位。 科室团队的影响，上级护士未能做到规范给药的榜样。科室团队的影响，上级护士未能做到规范给药的榜样。 计划（计划（PlanPlan） 1 1、 成立成立 CQICQI 小组，责任组长为组长，带领小组，责任组长为组长，带领 责任组四名护士。责任组四名护士。 2 2、进行原因分析，分析住院患者存在口服药、进行原因分析，分析住院患者存在口服药 实施（实施（DoDo） 1 1、全体责任组护理人员进行口服药相关知识、全体责任
7、组护理人员进行口服药相关知识 及口服药发放流程培训。及口服药发放流程培训。 2 2、结合案例组织护士学习查对制度及流程，、结合案例组织护士学习查对制度及流程， 漏服现象的原因。漏服现象的原因。 3 3、制定整改措施：、制定整改措施： （1 1）对全体责任组护理人员进行相关知识的）对全体责任组护理人员进行相关知识的 培训。（对于新入组、进修、实习人员专门培训。（对于新入组、进修、实习人员专门 制定强化培训计划，带教老师以一对一的方制定强化培训计划，带教老师以一对一的方 式进行培训。）式进行培训。） 培训内容：科内常规用药的种类、数量、作培训内容：科内常规用药的种类、数量、作 用、不良反应；口服给
8、药的服用时间、医嘱用、不良反应；口服给药的服用时间、医嘱 处理的具体事项、口服给药的流程及核对项处理的具体事项、口服给药的流程及核对项 目；口服给药的双人核对。目；口服给药的双人核对。 培训方式：晨会、小讲课、规范操作演练。培训方式：晨会、小讲课、规范操作演练。 （2 2）提高并不断强化责任组护理人员的口服）提高并不断强化责任组护理人员的口服 给药的安全规范意识，明确口服药对患者的给药的安全规范意识，明确口服药对患者的 影响，增加对患者的责任意识。影响，增加对患者的责任意识。 （3 3）发药车各抽屉标明给药时间，抽屉内纵）发药车各抽屉标明给药时间，抽屉内纵 横分隔，药物对号入座。横分隔，药物对
9、号入座。 （4 4）在发药车台面贴规范给药流程图）在发药车台面贴规范给药流程图 。 （5 5）责任组长不定期督查口服给药操作规范）责任组长不定期督查口服给药操作规范 情况。情况。 以规范护士行为。以规范护士行为。 统一学习统一学习 PDAPDA 扫描条形码操作，鼓励患者参扫描条形码操作，鼓励患者参 与双向核对及腕带的核对。与双向核对及腕带的核对。 3 3 、 制制 作作 查查 对对 内内 容容 的的 安安 全全 提提 示示 标标 识识 置置 于于 口口 服服 药药 车车 上。上。 4 4、增加口服药发放时段人员，以保证各个环、增加口服药发放时段人员，以保证各个环 节都能做到双人核对。节都能做到
10、双人核对。 5 5、患者因检查、治疗延缓服药的，护士暂不、患者因检查、治疗延缓服药的，护士暂不 给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋 放入移动抽屉内上锁，做好交接班，确保口放入移动抽屉内上锁，做好交接班，确保口 服药发放完毕。服药发放完毕。 6 6、入院时做好健康宣教：住院期间不能私自、入院时做好健康宣教：住院期间不能私自 外出；口服药按照医嘱准点服用。外出；口服药按照医嘱准点服用。 7 7、责任组长每日查看口服给药规范情况，检、责任组长每日查看口服给药规范情况，检 查患者服用情况，总结问题所在，全体责任查患者服用情况，总结问题所在，全体责任 组护士知晓
11、并整改。组护士知晓并整改。 8 8、发现问题再次进行分析与修订。调整增加、发现问题再次进行分析与修订。调整增加 给药人员、规范给药流程、加强健康宣教等，给药人员、规范给药流程、加强健康宣教等， 确保给药安全。确保给药安全。 处理（处理（ActionAction） 1 1、修订、修订“口服药流程（摆药、长期口服药流程（摆药、长期/ /临时、临时、 出院）及口服药项目核对标准出院）及口服药项目核对标准”，加强流程，加强流程 管理。根据管理。根据 JCIJCI 标准改进口服给药流程。标准改进口服给药流程。 2 2、口服给药规范化培训，作为每年新入组、口服给药规范化培训，作为每年新入组、 进修、实习人
12、员培训课程，每月对其进行理进修、实习人员培训课程，每月对其进行理 论及操作考核。论及操作考核。 3 3、制定科室口服给药规范化检查评分表，不、制定科室口服给药规范化检查评分表，不 定期进行检查汇总。定期进行检查汇总。 4 4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者、护士长及责任组长监控到位，有不到位者 及时干预。及时干预。 5 5、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达 到预期目标。到预期目标。 检查（检查（CheckCheck） 1 1、实施上述对策后，实施上述对策后， 责任组长把此项内容责任组长把此项内容 作为专项整改进行检查与督促，并进行资料作为专项整改
13、进行检查与督促，并进行资料 收集。收集。 （1 1）口服给药相关知识理论考试：平均成绩）口服给药相关知识理论考试：平均成绩 9696 分。分。 （2 2）口服给药标准化操作考试：平均成绩）口服给药标准化操作考试：平均成绩 9494 分。分。 （3 3）口服给药规范化检查评价：）口服给药规范化检查评价：7 7 月份口服月份口服 药漏发率降至药漏发率降至 4%4%。 2 2、依据标准化流程进行规范化培训，加强新、依据标准化流程进行规范化培训，加强新 职工及护理实习生的培训。职工及护理实习生的培训。 4 4、责任组长不定期抽查口服给药规范情况及、责任组长不定期抽查口服给药规范情况及 漏服率，填写督查
14、表。漏服率，填写督查表。 5 5、总结经验及不足，进入下一个循环。、总结经验及不足，进入下一个循环。 无锡市第二人民医院持续质量改进项目报告书无锡市第二人民医院持续质量改进项目报告书 一、项目名称：一、项目名称： 降低口服药漏服率的质量持续改进降低口服药漏服率的质量持续改进 二、二、CQICQI 小组成员小组成员 组组 长：张劼长：张劼 成成 员：陈洁、郁俊、谈碧君、韩洁员：陈洁、郁俊、谈碧君、韩洁 三、改进前现状调研三、改进前现状调研 在在 2 2 0 0 1 1 5 5 年年 0 0 4 4 月月 医医 院院 明明 察察 + + 第第 三三 方方 检检 查查 以以 及及 每每 日日 护护
15、士士 长、长、 责责 任任 组组 长长 检检 查查 中，中， 经经 常常 有有 住住 院院 患患 者者 漏漏 服服 口口 服服 药药 的的 现现 象。象。 20152015 年年 0404 月月 0101 日日-04-04 月月 3030 日，对全组住院患者日，对全组住院患者 14861486 人次人次 的口服给药规范性进行调查。将未及时核对医嘱，漏领漏发口服药；的口服给药规范性进行调查。将未及时核对医嘱，漏领漏发口服药； 未双人核对药袋内药物是否正确或缺损；口服药时间摆放错误，漏未双人核对药袋内药物是否正确或缺损；口服药时间摆放错误，漏 发一顿；未看服到口；延迟给药时，交接班不到位等情况记录
16、为不发一顿；未看服到口；延迟给药时，交接班不到位等情况记录为不 合格。对不合格者记录原因。经分析发现，住院患者口服药漏服率合格。对不合格者记录原因。经分析发现，住院患者口服药漏服率 为为 15.4%15.4%。 改善前口服药漏服率调查（改善前口服药漏服率调查（20152015 年年 0404 月）月） 项 目 时间 总检查 数 未及时 核对医 嘱，漏 领漏发 口服药 未双人核对 药袋内药物 是否正确或 缺损 口服药时 间摆放错 误，发现 后纠正 患者外 出，护 士未看 服到口 延迟给药 时，交接 班不到位 不 合 格 数 不合格率/ 漏服率 漏服率 平均值 第一周 36221040256818.8% 第二周 38414138216516.9% 第三周 34801136145314.9% 第四周 39210030124310.9% 15.4% 备注：延迟给药
