分娩期并发症与异常产褥

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1、第十七章 分娩期并发症 Pregnancy Complications,吕楠,第一节 产后出血 Postpartum Hemorrhage,3,产后出血,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。 分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的23 因估计失血量偏少实际发病率更高,产后出血,4,产后出血,产后出血,多种因素共存/互为因果,5,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,是产后出血最常见的原因,产后出血,6,完全前置胎盘,宫颈,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,产后出血,7,产后出血,8,胎

2、盘因素,胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘植入(placenta increta): 胎盘绒毛侵入肌层深度分为胎盘粘连(placenta accreta)、胎盘植入、穿透性胎盘植入。胎盘植入面积分为部分性或完全性。植入原因：子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史、经产妇内膜损伤及炎症机会多。 胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,产后出血,9,胎盘因素,穿透性胎盘植入,胎盘粘连,胎盘植入,产后出血,10,11,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩、急产 软产道静脉曲张、外阴水肿、组织弹性差而产

3、力过强,产后出血,12,凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,产后出血,13,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现 阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤 伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜

4、残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,14,临床表现,低血压症状 皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。,产后出血,15,诊断（测量失血量）,称重法： 失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法： 接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。,产后出血,16,诊断（测量失血量）,休克指数法（shock index,SI）：脉率/收缩压，SI=0.5为正常，SI=1为轻度休克，1.0-1.5失血量为20%

5、-30%；1.5-2.0失血量为30%-50%；若2.0以上为50%以上，重度休克。 新知识：出血量评估包括称重法/容积法；监测生命体征、尿量、精神状态；休克指数法；血红蛋白水平测定（血红蛋白每下降10g/L，失血量约400-500ml）。,17,产后出血的临床表现,18,称重法测量失血量,产后出血,19,容积法测量失血量,产后出血,20,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力： 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止 胎盘因素： 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,21,产后出

6、血原因的诊断,软产道裂伤 宫颈裂伤 阴道、会阴裂伤分为4度 凝血功能障碍： 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,I度,II度,III度,IV度,产后出血,22,处理原则,针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染,产后出血,23,处理（子宫收缩乏力）,按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法 B-Lynch缝合法,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,产后出血,24,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道 双手按摩子宫,产后出血,25,应用宫缩剂,缩宫素(oxytocin) 10-

7、20u+生理盐水500ml 受体饱和现象 24h60u 前列腺素类药物： 米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,产后出血,26,产后出血,宫腔纱布填塞,6-8cm宽 1.5-2.0m长 4-6层纱布 24小时后取出,27,B-Lynch子宫缝合法,28,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵,导管,产后出血,29,处理（胎盘因素）,检查胎盘滞留原因 胎盘已剥离：应立即取出胎盘 胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出 胎盘植入：出血少保守治疗，出血多止血困难，以手术切除子宫，不能强行牵拉脐带，避免子

8、宫内翻等并发症 胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术,产后出血,30,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出 4.探查宫腔，胎盘残留 5.给予缩宫素20 units,产后出血,31,32,处理（软产道损伤）,应彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流,产后出血,33,处理（凝血功能障碍）,输新鲜全血 凝血因子(新鲜血浆/冷沉淀/8因子) 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 处理DI

9、C,产后出血,34,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度 休克指数脉搏/收缩压0.5为正常,表示血容量正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克,1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,产后出血,35,处理（出血性休克处理）,针对病因止血，抢救休克 建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 给氧及升压药物与皮质激素 纠正酸中毒，改善心、肾功能 预防和治疗感染,36,预 防,重视产前保健 正确处理产程 加强产后观察,产后出血,37,思考题,导致产后出血的四大原因各有哪些临床表现？ 子宫收缩乏力所致的产后出血有哪些治疗方法？,第二节 羊水栓塞,39,一、定义,羊水栓塞（am

10、niotic fluid embolism ，AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。,40,二、病因,胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体循环所引起。 基本条件：羊膜腔内压力过高、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦 诱发因素：高龄初产、多产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术。,41,三、病理生理,肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾衰,42,四、临床表现,典型羊水栓塞：心肺功能衰竭和休克；出血；急性肾

11、衰竭不典型羊水栓塞：缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻；有些患者破水时呛咳，后缓解；几小时后出现大量阴道流血，并出现休克。,43,五、诊断,1、临床表现及病史在产程中或分娩、剖宫产术中或产后短时间内出现下列情况：血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀、或呼吸停止；凝血机制障碍或无法解释的严重出血。 2、辅助检查 下腔静脉血涂片 床旁胸部X线 床旁心电或心脏彩超 DIC相关指标 尸检,44,六、处理,原则：抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭、改善低血氧症、抗休克、防止DIC和肾衰竭,45,1、抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症 供氧：面罩给氧或气管插管 抗过敏：氢化可的松100-200mg加入

12、5%葡萄糖50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加入5%葡萄糖250-500ml静点，日量可达500-1000mg，或地塞米松20mg加糖静推继而20mg加糖静点。 解除肺动脉高压：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明。,六、处理,46,2、抗休克 补充血容量 升压药：多巴胺 纠正酸中毒 纠正心衰 3、防治DIC 4、预防肾衰竭 5、预防感染 6、产科处理,六、处理,第三节 子宫破裂 Rupture of Uterus,48,子宫破裂（Rupture of Uterus）,子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。 未及时诊治

13、可导致胎儿及产妇死亡 是产科的严重并发症 国外报道其发生率为0.08%0.005%,Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,子宫破裂,49,病 因,瘢痕子宫 是近年来常见的原因 剖宫产或子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术

14、后 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂 前次手术术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产时间短再次妊娠破裂风险增加 梗阻性难产 高龄孕妇、骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、宫颈瘢痕、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄,子宫破裂,50,病 因,子宫收缩药物使用不当 胎儿娩出前缩宫素使用指征及剂量不当 未正规使用前列腺素剂 导致子宫收缩过强造成子宫破裂 产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂 强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂 子宫发育异常或多次宫腔操作，子宫肌层菲薄,子宫破裂,51,临床表现（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现： 下腹部压痛 子宫病理缩复环（

15、pathologic retractionring） 排尿异常或血尿 胎心率异常,子宫破裂,52,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring),子宫破裂,53,临床表现（子宫破裂）,不完全性子宫破裂： 子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整 宫腔与腹腔不相通 子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 常缺乏先兆破裂症状 仅不全破裂处有明显压痛,子宫破裂,54,临床表现（子宫破裂）,完全性子宫破裂： 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 脉搏细

16、数血压下降休克征象 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方 胎心胎动消失 胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,子宫破裂,55,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难 前次剖宫产手术史 子宫下段压痛、阴道流血 胎心改变、胎先露部上升 宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊 超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,56,鉴别诊断,胎盘早剥 急性胰腺炎临产时 妊娠期高血压疾病史或外伤史 子宫呈板状硬无病理缩复环 B型超声检查常有胎盘后血肿 难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩 胎儿位于宫腔内、子宫无缩小 体温升高和白细胞计数增多,子宫破裂,57,处理（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩 肌注哌替啶100mg 或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术,子宫破裂,58,处理（子宫破裂）,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗 手术治疗 破口整齐无明显感染者可行修补术 破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术 破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,