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1、2016ESC最新房颤指南解读,房颤管理指南的发展与变迁,2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS,2010,2012,2016,ESC2016 房颤五大分类与新增临床分类,新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤,Eur Heart J 2016,不同性别患者应受到同等重视,房颤筛查,推荐使用修订后的EHRA评分 评估房颤的症状负荷,房颤危险因
2、素及合并症管理,房颤危险因素及合并症管理,房颤合并呼吸系统疾病,房颤合并肾病,房颤患者的综合管理,患者参与,多学科团队,技术工具,中心角色 患者教育 鼓励和授权自我管理 生活方式和危险因素管理的建议和教育 参与决策制定患者知情、参与和授权,基层医生、心脏科医生、心外科医生、房颤专家、神经科医生、健康专业人士 相互交流技能、知识和经验多学科合作,房颤的相关信息 临床决策支持 清单和交流工具 健康专业人士和患者使用 监测治疗的依从性和有效性导航系统支持决策制定,预测房颤患者的卒中和出血风险,推荐用于卒中和出血风险的预测 出血风险因素,预防房颤患者发生卒中,预防房颤患者发生卒中-禁忌症,左心耳封堵和
3、切除,卒中的二级预防,急性缺血性卒中的治疗,颈内动脉或大脑中动脉远端闭塞6h内的患者，如果正在接受抗凝治疗，可行取栓术,如果接受VKA治疗的患者其INR1.7，或者服用达比加群的患者具有正常范围的APTT且距离上次服用超过48h，可予rtPA溶栓,正在接受抗凝药物治疗的急性缺血性卒中患者禁忌行系统性溶栓,急性缺血性卒中发病4.5h以内行rtPA溶栓是证实有效的,TIA或缺血性卒中后的抗凝治疗,房颤患者发生急性TIA或缺血性卒中 CT或MRI排除颅内出血,TIA,轻度卒中 （NIHSS 8）,中度卒中 （NIHSS 8-15）,重度卒中 （NIHSS 16）,第6天通过影像学评估出血转变,第12
4、天通过影像学评估出血转变,急性事件3天后,急性事件12天后,急性事件1天后,急性事件6天后,结合其它的临床因素判断是早期或延迟启动口服抗凝治疗,支持早期启动口服抗凝治疗NIHSS 10处） 出血原因不能纠正 长期酗酒、PCI后需双联抗血小板,支持恢复口服抗凝治疗口服VKA或药物过量时出创伤或出血原因可纠正 年轻的患者、血压容易控制 基底节出血、无或轻微白质损伤 外科去除硬膜下血肿 蛛网膜下出血：动脉瘤被夹闭或经弹簧圈栓塞 缺血性卒中高危患者,无卒中 保护作用,左心耳封堵 （IIb C）,卒中的二级预防推荐,患者出现活动性出血,VKA,轻度,中至重度,NOAC,按压出血部位,评估血流动力学状态、
5、血压、凝血指标、 血细胞计数和肾功能,抗凝治疗期间出现活动性出血的管理,了解用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）,重度或 危及生命,推迟VKA直到INR2,补液、输血 治疗病因,推迟NOAC服用一次或一天,补液、输血、治疗病因 服用2-4h内，可考虑口服活性炭或洗胃,输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物 血小板,拮抗剂 凝血酶原复合物 血小板,活动性出血的管理推荐,需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）,房颤合并ACS,出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形成）,三联治疗（IIa B）,出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形成）,三联治疗（IIa B）,双联治疗（IIa C）,双
6、联治疗（IIa C）,抗凝治疗（I B）,抗凝治疗（I B）,0,1,3,6,12终身,月,OAC,阿司匹林,氯吡格雷,+,+,+,+,+,+,需要抗凝的房颤患者择期PCI术后,房颤患者择期PCI术后,出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形成）,出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形成）,三联治疗（IIa B）,双联治疗（IIa C）,双联治疗（IIa C）,抗凝治疗（I B）,抗凝治疗（I B）,0,1,3,6,12终身,月,OAC,阿司匹林,氯吡格雷,+,+,+,+,房颤患者心率的急诊处理,急性控制房颤心率,LVEF 40%或充血性心衰的症状,小剂量阻滞剂达到心率控制目标,LVEF
7、 40%,阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓,加地高辛,检查用药史，避免同时使用初始静息心率控制的目标值 110 bpm,初始静息心率控制的目标值 110 bpm,避免心动过缓通过超声检查决定进一步的管理 长期用药的选择 考虑抗凝的需要,如果血流动力学不稳定或LVEF严重减低初始静息心率控制的目标值 110 bpm,加地高辛,初始静息心率控制的目标值 110 bpm,房颤患者的长期心率控制,房颤长期心率控制,超声检查（I C） 初始用药选择（I B）、有必要则联合用药（IIa C） 初始静息心率控制的目标值 110 bpm,LVEF 40%,LVEF 40%,考虑小剂量早期联合用药,加阻滞剂,加地高辛
8、,阻滞剂,地尔硫卓/维拉帕米,地高辛,联合用药以达到目标心率或症状持续,加地高辛,加地高辛,加钙拮抗剂/阻滞剂,阻滞剂,地高辛,症状性房颤患者的长期节律控制,症状性房颤患者的初始节律控制,无或轻微 结构性心脏病,患者意愿,冠心病 显著瓣膜病 左室肥厚,心衰,患者意愿,患者意愿,导管消融（IIa B）,导管消融（IIa B）,导管消融（IIa B）,决奈达隆（IA） 氟卡尼（IA） 普罗帕酮（IA） 索他洛尔（IA）,决奈达隆（IA） 索他洛尔（IA） 胺碘酮（IA）,胺碘酮（IA）,导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高,导管消融和外科治疗房颤,特殊人群的房颤管理,房颤合并妊娠,房颤合并先心病,小
9、结,向患者提供个体化的信息和教育，授权他们进行房颤自我管理,评估所有房颤患者潜在的心血管疾病情况,开始治疗前记录到房颤,利用心电图筛查有房颤风险的患者，尤其是卒中幸存者和老年人,建议所有适宜患者改变生活习惯，以使房颤的管理更有效,治疗基础心血管疾病,1,2,3,4,5,6,房颤患者不常规进行基因检测，除非有遗传倾向,选择抗心律失常药物首先是考虑安全性，其次是疗效,通过改良的EHRA评分评估房颤相关症状的严重程度,采取宽松的心率控制策略,不使用抗血小板药物进行卒中预防,在抗凝期间，对所有可控的出血风险因素进行干预和纠正,房扑的抗凝策略与房颤相同,所有患者均应口服抗凝药，除非卒中风险低或存在真的抗凝禁忌,7,8,9,10,11,12,13,14,不能永久停用抗凝药，除非是多学科团队共同决策,无症状房颤和永久性房颤患者不采取节律控制策略,未进行充分抗凝不能行复律或消融，除非食道超声排除心房血栓,15,16,17,
