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1、抗肿瘤药物的不良反应及处理,安徽省立医院肿瘤科胡长路,几十年来，化学治疗作为恶性肿瘤的主要治疗手段之一，一直备受人们的关注。即使在如今的靶向治疗时代，化学治疗仍然是具有重要地位。,由于化疗药物靶向杀死癌细胞的能力差，故取得疗效的同时也会损伤机体的正常细胞。因而常常出现药物的不良反应。药物不良反应是指正常剂量的药物用于预防、诊断和治疗疾病或调节生理功能时出现的有害或与用药目的无关的反应。该定义排除了有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。,化疗药物引起的不良反应有500多种，包括骨髓抑制、消化系统反应、心脏毒性、口腔炎以及药物外渗引起的静脉炎或严重组织坏死等。其严重度可从无临床表现的轻微型至
2、危及生命的严重型。,化疗药物不良反应评价依据,1979年“WHO不良反应评价标准”发布以来，其作为化疗药物不良反应评价标准在中国的应用仍十分广泛。,通用毒性标准1.0版到4.0版。,通用不良事件术语标准（Common Terminology Criteria Adverse Events，CTCAE）的发展过程：1984年，美国NCI制定了最初的CTC v1.0，共包含49项不良反应条目，对治疗肿瘤时涉及的13种器官共18种不良反应进行了评价，但仅限于化疗药物所致的急性不良反应。,2008年7月2009年5月，美国国立卫生研究院和美国NCI-生物医学信息学和信息技术中心（Center for
3、Biomedical Informatics and Information Technology，CBIIT）对CTCAE v3.0进行了修订，发布了CTCAE v4.0。CTCAE v4.0共包含790项不良反应条目。2010年6月，美国NCI又发布了CTCAE v4.03最新版本。,与CTCAE v3.0相比较，CTCAE v4.0无较大变动，仍采用5级评分系统对不良反应的严重度进行评价，并对每一种不良反应的严重度从15级进行了特定的临床描述。,1级不良反应是指较轻微的不良反应，通常无症状，且不需要对机体进行干预治疗，也不需要进行介入或药物治疗；2级不良反应是指中等程度的不良反应，通常有
4、临床症状，且需要在当地进行药物或其他方面的干预治疗，这类反应可能影响机体的功能，但是不损害日常生活与活动；,3级不良反应是指较为严重的不良反应，可能造成不良后果，通常症状复杂，需要进行外科手术或住院治疗等积极的干预治疗；4级不良反应是指可能对生命构成潜在威胁的不良反应，这类反应往往可致残，甚至导致器官损害或器官功能的丧失；5级不良反应是指死亡。2012年2月第32卷第2期 TUMOR Vol. 32, February, 2012,不良反应评价的必要性,由于肿瘤化疗药物的治疗剂量与最大耐受剂量（药物与毒物）之间的差别很小,故时常出现化疗的毒副反应，严重者会导致患者死亡。因此完整的化疗疗效评价应
5、包括抗肿瘤效果和毒副反应两个方面，即抗癌药的毒副反应的判定与抗肿瘤效果具有同等的重要性.。,化疗不良反应及防治,化疗药物的毒付作用,化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。 有报告，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。化学治疗是个无形的“手术刀”，使用时需要十分慎重。,注：全身用药的毒性高于局部给药,与不良反应发生有关的因素,化疗不良反应的分类,1、局部刺激性主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎。,根据静脉炎的临床表现可分为三类： 红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛； 栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮
6、肤有 色素沉着；血流不畅伴疼痛； 坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎； 全身表现：型 型过敏反应，严重者会导致死亡。 处理原则：对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L门冬酰胺酶，
7、无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理；局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药；如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,2、过敏反应及处理原则,3、消化道反应,3.1恶心呕吐,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合，阿瑞匹坦。迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,化疗引起呕吐的处理原则,常用5-HT3R拮抗剂的特点,指南推荐： 充分评估患者发生CINV的风险 联合地塞
8、米松是防治CINV的有效手段 5-HT3RAs，特别是第二代（如帕洛诺司琼、止若）5-HT3RAs是CINV全程防治的主要有效药物,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜萎缩、变短,糖类等食物肠内发酵,消化功能障碍,肠内渗透压增加,吸收障碍,细胞间质外液体渗透至肠腔,腹泻,肠痉挛,肠胀气,.腹泻,每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时治疗； 腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生； 大便培养阳性者应予抗感染治疗 对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻 可能会引起严重的并发症，应积极治疗。
9、关键点：注意粒细胞的变化,化疗药物引起腹泻的治疗原则,化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血（往往消化道也有溃疡），并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后5-14天出现，持续7-10天可愈合。,.口腔炎,临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。 多食富含纤维性食物，有助于软化粪便； 进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动； 适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水； 对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。,.便秘,中性粒细胞减少
10、的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因. 治疗：环境保护（饮食、探视，层流）、预防或抗感染、升白细胞、对症支持,.白细胞减少、缺乏症,.骨髓抑制,血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板 IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中TPO的临床预防应用，使化疗后血小板减少的程度降低和时间缩短。 血小板低于4060109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；低于2040109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。,.血小板减少,.
11、 心脏毒性,常用蒽环类药物的推荐累积量,.肝功能损伤,乙肝病毒携带者的化疗，注意病毒激活。拉米夫定的使用。,用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率高的药物； BLM累积量不宜超过300mg；BCNU、CCNU不宜超过1200mg/m2和1100mg/m2； BLM、MMC等肺毒性发生率高的药物避免联合使用或与放疗同时应用； 一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。,、肺毒性,、肾脏毒性,、神经毒性,总结,1、临床医生、护士对化疗药物的某些严重不良反应应当熟知。不能只知道疗效，不知道毒付反应。 2、不良反应预防为主。 3、对严重不良反应的处理应有处理预案。,谢谢,
