防猝死,关注心脑血管病

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1、防猝死，关注心脑血管病,北京时间2012年04月16日凌晨，意大利足坛传来噩耗，意乙球队利沃诺的26岁中场莫罗西尼在比赛中突发心脏病去世。由于这个意外，意大利足协宣布本轮意甲比赛推迟。,定义 猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化而发生的急骤死亡。猝死是生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。 心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。

2、心脏骤停（cardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡 。,概述,Diagram,猝死,电解质 酸碱平衡失调,药物中毒 过敏,雷击 电击 溺水,其他,意外,病因,心源性猝死,（1）冠状动脉异常:,冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性 猝死最常见的病因。急性心肌梗死及其发生的缺血再灌注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造成暂时的电不稳定而猝死发生。在年轻人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动脉起源异常是常见的病因。（2）心肌异常: 心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其自发或诱发的持续性室速、平均信号

3、心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死的高危患者。右心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。病毒引起的心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。,（3）先天性心脏病,法氏四联征患者，修补术后猝死的发生 率为6。二间瓣脱垂伴复杂的室性快速心律失常，在有猝死家族史、晕厥史、QT间期延长者为猝死的高危患者。主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发生猝死。（4）心律失常 长Q-T间期延长综合征包括先天性和获得性二大类。先天性Q-T间期延长综合征，校正的Q-T间期超500ms和家族有猝死者有猝死的危险。预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室率的房颤，有一定猝死的危险性。Brugada综合征:是指在无器质性心脏病的

4、情况下发生的“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞、V1V3导联ST段抬高和猝死的一组病征。,5心房粘液瘤 :起源于心内膜下原始间质细胞的良性肿瘤,生长到一定程度,在血流的影响下,可阻塞在二尖瓣的位置,严重者引起猝死,应早期发现,尽快手术。 6病毒性心肌炎: 很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也可以猝死。 7风湿性心脏病:引起心脏结构和功能异常,导致恶性循环,较易引起猝死。 8心脏震击猝死综合征:指健康胸前的心脏区域,因某种原因突然受到撞击而猝死。,先天性QT间期延长综合征,患者,女，21岁，有“癫痫发作”症状病史，没有用

5、过药物治疗，电解质正常。先天性QT间期延长综合征（Long QT syndrome）解释：心电图上可见QT间期长达0.60秒，胸前导联T波宽大有切迹（也可能是U波）。长QT综合征患者易反复出现尖端扭转型室速，晕厥，猝死，通常考虑安装埋藏式复律除颤器（ICD），使用-受体阻滞剂,严重的电解质与酸碱平衡失调,中年女性，高血钾，(K+= 8.7 mEq/L)，中度急性肾功能衰竭，心电图T波对称，呈帐篷状，血钾浓度超过6 mEq/L，这份图还显示p波宽而扁平，这是严重的高血钾窦室传导出现前的表现（窦室传导：窦房节的激动通过结间束直接传到心室，而没有心房的除级波p波），这个图像可能象一个交界性节律，对严

6、重的高血钾来说，这个图例中狭窄的QRS波形态有点不典型,高血钾,药物中毒及过敏,致心律失常药物及心脏毒性药物 可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。某些药物及血清制剂则可能因严重的过敏反应导致心脏骤停。电击、雷击或溺水电击和雷击可因强电流引起猝死。溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒息。,意外和其他原因,1、心导管检查与治疗、气管镜检 查、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常引起心脏骤停。2、急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等,严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用也可以致心脏骤停。3、运动性猝死:仅近年的报道,经尸检分析,运动性猝死的主要原因

7、是肥大性心肌病,其次是冠脉畸形,冠脉疾病心肌炎,及夹层动脉瘤破裂“,引起猝死的常见项目包括:赛跑!游泳!足球!棒球” 。,流行病学,1、猝死年龄分布,中国心脏性猝死年龄分布中国心脏性猝死年龄分布为18-80岁（均值43.8岁），其中18-39岁的青年和40-59岁的中年猝死比较常见（43%和39%），而60-80岁老年猝死较少见（17.9%）。男女比例为4.31。,2、发病地点,猝死地点各异，其中21.3%死于家中，28.6%在公共场所，26%在医院或诊所，其他场所占24.1%。,3、死亡情形,15.6%为睡眠中，19.2%为日常活动中，仅8.1%在运动中或体力活动中死亡。,4、有无症状,研究

8、发现，猝死发生前有症状者仅占33.1%。,5、原发病,心血管疾病猝死，约占40%-50%。临床上以心血管疾病所引起的猝死最为常见而重要，称为心源性猝死。其中冠心病、急性心肌梗死患者最为多见。急性心肌梗死可以迅速出现休克、昏迷，以致猝死。少见有梗阻型肥厚性心肌病、主动脉夹层、低血钾、急性心肌炎、心肌病及主动脉瓣病变、二尖瓣脱垂综合征药物、电解质紊乱等所致长Q-T综合征等。,1.呼吸系统疾病猝死，约占16%-22%。（1）肺栓塞：因瘀血形成血栓，栓塞在肺动脉而猝死。（2）哮喘：哮喘病人在某些刺激物的侵袭下，突发呼吸道强力收缩，进而猝死。（3）葡萄球菌性暴发性紫癜：临床表现为在呼吸道感染康复过程中，

9、突然发生病情恶化，病人多死于中毒性休克。,2.神经系统疾病猝死，约占15%-18%。较常见的如脑出血，高血压病患者易患脑出血，出血积存在颅内，无法排出，压迫脑组织而致猝死。,3.消化系统疾病猝死，约占8%-10%。以消化道出血等为主要病因，其中急性坏死性胰腺炎，以暴饮暴食、酗酒为发病原因，造成胰脏出血坏死，外溢，发生自体消化所致。,4.泌尿生殖疾病猝死，约占5%-10%。典型的原发疾病如异位妊娠等，常由于孕卵在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂，失血过多可引起猝死。,5.其他疾病猝死，约占5%-8%。（1）过敏：青霉素、普鲁卡因等易引起药物过敏。造成病人过敏性休克死亡。（2）猝死症

10、候群：此病多见于年轻人（17-40岁），死前各项检查均正常。原因可能与钠离子通道代谢异常有关。（3）毒品、药品过量，也易造成猝死。,病理生理,破裂的电位与心肌电不稳定,动物实验制造冠脉缺血-再灌模型，在正常和缺血心肌交界处记到舒张期的电活动-破裂的电位。不完整的碎裂电位形成迂回往返的路线，证明缺血性室速及（或）室颤是折返的机制，是心肌电不稳定的结果。动态心电图证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱，原发性室颤前，室性期前收缩（室早）或成串的室性搏动增多。Pandis与Morganroth报道收集的72例猝死心电图，终末心律为快速性室律失常占绝大多（90.3%）；只有9.7%是缓慢性心律失常，如窦性

11、静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。,神经和精神因素,神经系统尤其是中枢神经的功能变化可以改变局部心电不稳定状态，从而诱发猝死。星状神经节是通向心脏的交感神经通道，在缺血动物模型中刺激左侧交感神经节能降低心肌室颤阈值。精神因素可以改变心肌室颤的易惹性，在动物实验中也获得证实。自主神经不平衡、情绪紧张等可使ST段和T波变化，出现室性异位搏动及血清儿茶酚胺增多。这些改变可以被受体阻滞剂所抑制。,临床表现,猝死的临床表现主要是心跳骤停和呼吸停止。可依次出现下列症状和体征：1.心音消失。2.脉搏触不到，血压测不出。3.意识突然丧失，若伴抽搐，称之为阿斯综合症，发作可自限，数秒或1-2分钟可恢复，持续时

12、间长可致死。,4.呼吸断续，呈叹息样，随后停止。5.昏迷。6.瞳孔散大。判断心跳骤停最主要的特征是意识丧失和大动脉搏动消失。心源性猝死病人的心电图表现有3种类型：室颤、窦性静止及心脏电机械分离。,临床分期,心前区疼痛和晕厥 气短、胸闷、疲乏,持续而严重的 心绞痛、 呼吸困难、 突然发生的 心动过速、头晕 及黑蒙等,指征和心电图,数分钟后发生,心脏骤停期,心脏骤停的指征： 突然的意识散失或伴有短暂抽搐 ； 动脉博动消失，常以触摸颈动脉最为方便、可靠； 呼吸断续、呈叹息样，随即停止； 心音消失； 瞳孔散大，多在心脏停博后3060秒出现 心脏骤停的心电图表现： 心室纤颤 ；约占90 。 电机械分离；

13、 心室停顿，,危险因素的识别,危险因素,心脏猝死,识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素！,室早,冠心病患者,健康人群,室早,室早的区别,简单的室早为孤立的博动， 复合的室早指多源、反覆激动、短阵两个或3个以上的搏动，及R在T上（R on T）等。1971年Lown和Wolf提出室早的分级法（见右表），室早级别越高，其危险因素越大。,室早的危险度,1、室早的频率 ：有明确器质性心脏病者室早频率与预后有关。 2、室早的复合程度 ： 孤立室早形成二联和三联律，与单个室早意义相同。成对室早死亡机率3倍于无室早者，1.5倍于单个室早者。R on T是心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引

14、起室颤。心梗出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡率28%。,猝死与心脏功能的关系,近年多篇报道室律失常，猝死和心室功能障碍（左室功能障碍）关系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%），猝死原因是心律失常和心脏破裂。 射血分数低的病人（40%）有较高猝死率（11.5%）,而射血分数较高组猝死率6%，,治疗原则,心血管急救(ECC)系统“生存链”,全面高级生命支持,早期电除颤,现场CPR,及早启动EMS系统,4,KEY 5min内,2,1,一、及早启动EMS系统,迅速判断、及时识别心脏停搏原因院前急救人员对猝死（心跳呼吸骤停）的判断极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一

15、步的CPR。判断时间要求非常短暂、迅速。识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益。,二、现场心肺复苏（CPR）,1 判断患者反应,2拔打急救电话,3 患者的体位,4 开放气道,5 人工呼吸,6 胸外按压,判断患者反应,判断意识 ：轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂，你怎么了！”当目击患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等)，即可判定心跳呼吸停止，并立即开始CPR。,启动EMSS,高声呼救：“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话”或赶快呼叫场馆内的急救人员。如果有多人在场，启动EMSS与CPR应同时进行。,患者的体位,将伤病员翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上,开放气道,成人：用仰头

16、举颏法打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90），头不能高于胸部水平。,人工呼吸检查呼吸,判断呼吸 ：时间不能少于510秒钟 “一看”，看胸部有无起伏 “二听”，听有无呼吸声 “三感觉”，感觉有无呼出气流拂面,人工呼吸人工通气,方法一,方法二,方法三,方法四,口对口人工呼吸,吹气时间为1秒钟以上。 吹气量7001100毫升（吹气时，病人胸部隆起即可，避免过度通气），吹气频率为12次/分钟（每5秒钟吹一次）人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状。,胸外按压,脉搏检查：主要为颈动脉，应在10秒钟以内。 检查循环体征（颈动脉搏动 、观察呼吸、咳嗽和运动 ） 胸前捶击（作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施 ） 胸外按压：有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。,胸外按压,国际心肺复苏指南2005规定按压频率为100次分。指南2005规定，在气管插管之前，无论是单人还是双人CPR，按压通气比均为302(连续按压30次，然后吹气2次)。对于婴儿和儿童双人CPR,则应给予152的按压和通气。,