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1、急性肾损伤的诊治,急性肾损伤概念,1951年由Homer W Smith首次引入了急性肾衰竭的概念 近年来的研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤替代急性肾衰竭,急性肾损伤的病因,肾前性,肾 性,肾后性,有效循环血量的急剧下降出血进食进水少体液丢失 血容量的相对不足 (动脉容量不足）紧张、休克 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常,血管性动脉炎高血压,急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎,急性间质性肾炎药物相关性,急性肾 小管坏死,尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻,缺血性,肾毒性,外源性 抗生素等中毒物质,内源性挤压和横
2、纹肌溶解所致 肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞 有害的细胞因子,Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30.,在ICU中，AKI的发病率逐年增加，AKI的严重程度和病死率密切相关。,流行病学,It occurs in 5%of all hospitalized patients and 35% of those in intensive care unitsMortality is high: up to 7590% in patients with sepsis 3545% in those
3、 without,RIFLE分级,2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。,Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212,AKI定义提出的必要性,Chertow 等研究表明,血肌酐上升26.5mol/L 可使病死率上升4.1 倍。 大量临床研究显示, 肾功能轻度损伤即可导致AKI 发病率及病死率的增加。,AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或
4、者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。,AKI 分期与RIFLE 的区别主要有： 去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,AKI的诊断标准,肾功能在48小时内突然降低： Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.4umol/L）; Scr
5、较前升高50%； 持续6小时以上尿量0.5ml/kg/h。,符合下列条件之一：,单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。,血肌酐,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损失的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期） 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,Scr不是判断肾功能损害的敏感指标,AKI的生物学标志物,肾损
6、伤因子-1( KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素结合蛋白( Cyr61)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、白细胞介素-18（IL-18）诊断价值均有待于进一步研究证实。,AKI的影像学检查,应用新型造影剂的核磁共振检查 提供肾内血流动力学变化的信息 近端小管功能紊乱的水平和程度 肾内炎症情况,AKI的治疗,对症支持治疗 肾脏替代治疗：1、 腹膜透析 （PD）2、间歇性肾脏替代治疗（IRRT）3、连续性肾脏替代治疗（CRRT） 目前尚无研究证实IRRT与CRRT孰优孰劣，但CRRT为连续性清除毒物，对血压等的影响较小，与IRRT相比，虽不能有效降低死亡率，但更加有利于肾功能的恢复。,
7、IHD与CRRT治疗AKI: HEMODIAFE Study,Vinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385,IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复,Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163 Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455 Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332,*percentage of survivors,AKI进行RRT治疗的时机,少尿 (尿量200ml/12h)； 无尿 (尿
8、量50ml/12h)； 高钾血症 (血钾6.5mmol/L)； 严重酸中毒 ( pH7.0）； 155 mmol/L血钠120 mmol/L； 血尿素氮30mmol/L； 尿毒症性脑病、心包炎； 水负荷过重。,AKI接受血液透析的时机,创伤合并AKI进行CVVH的时机,Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813,(Mean: 42.612.9),(Mean: 94.528.3),n=41,n=59,AKI进行RRT的时机: PICARD Study Data,Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pub,AKI行CRRT治疗时机,早期开始CRRT治疗可改善预后，因此可在1期(R期)开始治疗。,CRRT剂量,在低剂量区域范围内20ml/(kg.h)，随着剂量增加存活率升高，当达到一定剂量水平后生存曲线进入平台期，提示进一步增加剂量并不能获得更多的益处。目前认为适用剂量为20-35ml/(kg.h)。,CVVH治疗AKI的剂量,Ronco C, et al: Lancet 2000; 356:26-30,CRRT剂量,CRRT治疗剂量是指单位时间使用置换液的量，通常表示为每小时每千克体质量总置换液流量ml/(kg.h),谢谢！,
