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1、深静脉置管术后 护理,内干科 白帆,静脉穿刺置管术已广泛应用于危重病人的抢救、静脉营养疗法等，还扩展到化疗、血液透析、排除体腔积液等。深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在临床也广泛应用并取得了较好的效果。,深静脉置管的定义：,是把一根导管从体表刺入深部血管内，保证药液可以输入,减少对静脉和皮肤的刺激。是目前临床上输血、补液、静脉内营养支持、给药和测定CVP的公认的重要诊疗措施。具有留置时间长、输液速度与量随机可控、患者痛苦少等优点，并为临床上进行 CVP监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径。,深静脉置管的适应症：,严重创伤、休克及急性循环
2、机体衰竭等危重患者 需长期输液或经静脉抗生素治疗患者 全胃肠外营养治疗患者 需要大量输血、输液的患者，或利用CVP的测定可随时调节输入量或速度 进行危险性较大的手术患者 外周穿刺困难者 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者,深静脉置管的禁忌症：,严重凝血功能障碍易出血或感染的 所选静脉通路有梗塞或损伤的 大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症 穿刺部位有炎症，胸部有畸形的 严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺 不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂 极度衰竭的患者慎用,深静脉置管的途径：,颈内静脉穿刺：穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度1418cm。 颈外静脉穿刺：置管成功率高
3、，并发症少。 锁骨下静脉穿刺：穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为1215cm。 股静脉穿刺：穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度2025cm。,穿刺点示意图,深静脉置管的方法 ：,导管选择有单腔、双腔、多腔导管。常规备皮、消毒手术野、铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤扩张器，扩张皮肤、皮下组织后，置入静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，缝合静脉留置管，即可应用于临床。,深静脉置管的护理与观察：,妥善固定和密切观察 置管后应给予妥善固定，穿刺处给予加压包扎24小时，定时巡视，注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等
4、。每班认真交接班，如出现相关问题应及时给予处理。如无特殊，常规第一个24小时更换敷贴，以后每周更换2次或隔日一次，必要时及时更换。揭去敷贴时应顺着导管方向，往上撕去，以免将导管拔出。瞩患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意，以免将留置导管拔出。导管外露部分应防止打折、扭曲，如发现导管有脱出、松动，切勿直接送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管造成细菌性静脉炎。,滴速观察 液体经深静脉导管的重力滴速可达80gtt/分以上，如发现重力滴速很缓慢应检查仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如应用微量泵输液，则应每天至少一次将输液管道脱离微量泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题
5、。,严格无菌操作规程 病室要保持清洁，每日用紫外线消毒12次，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位应每次用5%碘伏或0.2%碘酊，75%酒精消毒，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日更换输液器一次。肝素帽每周常规消毒后更换一次，避免感染发生。,正确封管 每次输液前用0.9%生理盐水冲洗导管，每次输液完毕用生理盐水或肝素钠稀释液（25u/ml）10ml作脉冲式正压封管，封管时严格一针一管。生理盐水或肝素钠稀释液每24小时更换一次。在输注血液制品、高浓度药物如脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管。采用双腔管时，因一次封管抗凝作用仅可维持12h左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。不
6、输液时每天也要封管，并夹管，以防堵塞。,液体外漏 当导管老化、折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏，如发现上述情况应立即更换。导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔出，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,导管留置期并发症的预防及护理观察：,空气栓塞 是最为严重也最容易发生的并发症可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低，输液时液体输完或导管接头脱落时。,预防措施：加强巡视，及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。在更换输液导管时应先夹闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀
7、。,导管堵塞 与输入药物种类及输注血制品有关。常见于血凝块堵塞。静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的阻塞。置管后所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用肝素钠稀释液封管。合理安排输液顺序，注意药物配伍禁忌。疑有导管堵塞时不能强行冲洗，可抽取少量生理盐水或肝素钠稀释液冲管，同时尽可能往外吸，以免将血凝块冲入血管，导致血栓形成。股静脉穿刺最易发生。尿激酶可直接激活纤维酶原，使血栓溶解。应在导管堵塞6h效果最好，超过48h效果差。,静脉炎 置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内膜，手套上滑石粉未冲洗
8、干净，患者血管条件差，深静脉置管后血流缓慢，导管在血管内导物刺激有关；后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关，如尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物，或是在小静脉内放置过大的导管而引起的静脉炎，为化学性静脉炎。,预防措施：建立最大无菌屏障，严格无菌操作，减少机械性刺激，选择合适导管，如病人有静脉炎史，应告知医生，进行预防或辅助治疗，加强置管后护理。,出血 与长期留置导管，肝素封管次数较多，或病人本身凝血功能较差有关。可能引起穿刺处出血或渗血。,预防措施：置管前检查凝血功能，术后严密观察穿刺部位有无出血，局部有无肿胀、疼痛等，定期检查出、凝血时间和血液粘稠度，并密切观察局部皮肤、粘膜有
9、无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，避免摔伤。,导管脱落或折断 较为常见。因置管时间长，某些病症轻的病人活动度大，出汗易使敷贴失去粘性，穿衣和睡眠中不慎将导管拉出；硅胶导管容易老化，或病人躁动不安，导致导管折断。,预防措施：选用优质的留置静脉导管，加强护理，对病人做好健康教育，做好日常保护，避免导管折曲和过度牵拉。,感染 患者在置管期间突然出现畏寒、发热，体温在38.5以上者多考虑深静脉置管感染。多选广谱抗生素经动静脉接头交替滴注，待血培养结果报告后在相应调整，2周后无疗效者须拔管，体温正常后须继续抗感染12周。,皮肤细菌污染 文献报道，多数导管相关性感染，约50%的病例均由皮肤表面的细菌如表皮葡萄球
10、菌等引起，人体皮肤的细菌在导管附着表面繁殖，易入插管部位沿导管的皮下间隙进入血管内引起感染，而革兰氏阴性杆菌和真菌少见。,留置时间和插管部位 导管置入2448h后便有纤维蛋白鞘包绕导管周围，微生物可在其中繁殖，留管时间越长，导管的细菌定植率越高，留管时间大于2周的插管感染率明显增高。股静脉、颈内静脉置管感染率高于锁骨下静脉，可能与穿刺部位易受粪、尿、痰、汗液污染而护理又不及时到位，导管易移位等因素有关。,其他 违反无菌原则，病室环境污染，静脉输注高渗、高营养物质等亦可能是危险因素之一。,机体抵抗力低下 危重、严重感染、创伤、恶性肿瘤等患者的抵抗力低下增加了条件致病菌感染的机会，故为置管感染的高
11、危因素之一。,护理要点：严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染征象，有无脓性分泌物，观察穿刺部位有无渗血或病人出汗较多敷料潮湿、未贴牢固发生卷边、脱开等情况、股静脉置管处有无被大小便污染等，出现上述情况应及时更换敷贴，保持局部清洁干燥，减少感染的发生。因深静脉置管感染率股静脉高于颈内静脉及锁骨下静脉，故应特别注意股静脉置管处皮肤的观察，穿刺侧下肢屈曲不得超过90，换药根据病人情况每周23次，发现感染征象须每日换药。在每次更换贴膜、包扎导管等操作前彻底洗手，戴口罩、帽子，严格皮肤消毒，按常规用0.5碘伏消毒置管口及其周围皮肤610 cm,无菌敷贴覆盖。发现导管周围皮肤红肿有分泌物或脓苔，必须用碘伏棉
12、球彻底清除分泌物后，将导管向外拉出0.51cm，用碘伏棉球彻底消毒导管，然后将导管复位。,外科换药：,何谓外科换药？,检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程成为换药，也称为更换敷料或上药。,保持创面清洁清除坏死组织,保持和防止伤口受 损和外来感染,促进组织生长,换药的目的,1,1,2,3,4,观察伤口情况，做相应处理,Phase 1,Phase 2,Phase 3,Phase 4,无菌切口,清洁切口,感染切口,特殊感染切口,伤口分类,伤口换药,地点：除隔离创口及不能行动的患者外，均应在换药室换药，行动不便者用换药车/盘携用物至床边； 物品准备：换药前应先了解患
13、者的切口情况以需要准备适当的敷料及用具； 换药次序：无菌切口污染切口轻度感染重度感染特殊感染。,临床伤口的护理程序,评估,清洗,清创,敷料,记录,伤口的评估,局部性评估内容创面的类型以及其所处的愈合阶段,创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水； 坏死组织量与肉芽组织的生长情况； 渗出物的特点与多少：过多的渗液需清除，以免周边皮肤泡软，伤口扩大； 局部温度； 黑色结痂、坏死组织、异物等都是培养细菌的温床，会阻碍伤口愈合过程；,局部感染体征 创面的解剖部位,伤口的评估,全身性评估的内容 年龄 潜在性疾病 自身免疫性疾病 糖尿病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心
14、理状态 全身用药情况,基本技术,内 容,换药操作流程图,准 备,操作者：着工作衣帽、洗手、戴口罩 用物：无菌物品、清洁物品、药品等 环境：清洁安静 病人：向病人解释，体位舒适、伤口暴露良好,揭敷料：逆身体纵轴方向揭开伤口敷料； 去污迹：去掉胶布、纱布，清除胶布印； 观察：伤口情况及周围皮肤情况； 皮肤消毒：以伤口为中心，螺旋消毒，范围旁开510cm； 管道消毒：由近至远，距穿刺点56cm； 处置伤口：根据伤口酌情使用药物、湿敷、剪除、刮拭等； 盖敷料：以伤口为中心覆盖敷料及纱布，范围旁开5cm； 固定：以不影响病人活动为宜，方向与躯体长轴垂直。,整理,换 药,用物：按医疗废物处理条例处理用物。
15、 病人：协助患者取舒适体位，整理床单位 操作者：洗手,换药注意点,严格遵守无菌操作术，换药者戴口罩、帽子 先换清洁的切口，如拆线等，再换感染轻微的切口，最后换感染严重的切口； 感染创口换药后，应认真洗手，然后方可给另一患者换药。,特殊感染伤口严禁在换药室换药，应在床旁换药，尽量使用一次性物品，用过的器械和换药碗等单独浸泡，污染敷料投入黄色双层塑料袋中，密封后注明“特殊感染敷料”，由保洁员送指定地点处理。,换药注意点,换药前准备,是否需要拆线或缝合等。 对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备。 特殊用品应齐全。 病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解并告知患者。,操作方法,绷带及外层敷料可用手取下，用松节油清除皮肤污渍。靠近创口的纱布及引流物，须用无菌镊取下。如敷料与伤口相连，先用生理盐水浸湿后再揭去,操作方法,用碘伏棉球轻拭创口及周围皮肤，以伤口为中心，螺旋消毒，范围旁开510cm 分泌物较多且创口较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用3%过氧化氢或其它消毒溶液冲洗，换药23次/d。,
