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1、放疗和双膦酸盐在肿瘤骨转移中的应用,骨相关事件（SRE）是恶性肿瘤骨转移疗效判断的标准,3,SREFDA评价骨转移疗效的标准,FDA规定当某种药物治疗的获益是多方面的时候，应选择适当的复合临床终点评估药物疗效。复合临床终点中的各项应与疾病相关、并通常具有相同的临床重要性 SREs几乎涵盖了骨转移可能引发的所有客观、可评价的关键事件 SREs本身也包含了部分骨痛对患者生活质量的影响，例如严重疼痛导致的放射治疗 SREs的发生也会进一步加重骨痛 因此，FDA认定SREs为恶性肿瘤骨转移疗效评价的标准，并根据以SREs作为临床终点的帕米膦酸、唑来膦酸临床研究，批准了二者用于多种恶性肿瘤骨转移治疗,J
2、ohn R. Johnson, et.al. Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 7 (April 1), 2003: pp 1404-1411,4,骨转移患者 可能罹患具有潜在致命性的骨相关事件,1. Gainor BJ, et al. Clin Orthop Relat Res. 1983;178:297-302; 2. Jacofsky DJ, et al. J Orthop Trauma. 2004;18:459-469; 3. Saad F, et al. Presented at: ECCO; October 30-November 3
3、, 2005; Paris, France. Abstract 1265; 4. Smith JA, et al. Urology. 1999;54:8-14; 5. Coleman RE. Cancer. 1997;80:1588-1594; 6. Abrahm JL. J Support Oncol. 2004;2:377-388.,5,骨痛导致的放疗的SRE中国定义,关于骨痛需要放疗的SRE定义如下： 非承重骨的骨转移，伴骨痛（VAS4分），经中度止痛药无效而接受放疗属于SRE 承重骨骨转移，伴疼痛（VAS4分）接受放疗属于SRE 承重骨骨转移无疼痛，但有明显骨质破坏而接受放疗属于伴随治
4、疗,肿瘤骨转移治疗原则,7,恶性肿瘤骨转移的治疗目标是,维持患者功能独立性和生活质量 预防首次 SRE 预防 SREs的再次发生 缓解骨痛 预防SRE的发生是首要目标,8,肿瘤骨转移的治疗手段,镇痛药物 全身抗肿瘤治疗 手术 骨放疗 抑制破骨细胞 双膦酸盐,9,治疗措施与结果:缓解骨痛和修复骨破坏,10,放射治疗的目标,放射治疗是骨转移癌疼痛最有效的治疗方法，能消除或缓解症状，改善生存质量和延长生存。还能预防骨折和脊髓压迫的发生和缓解脊髓压迫症 其作用原理是抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加。续之，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加而形成新骨,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总
5、论（2008年版）,11,放射治疗的疗效,放射治疗缓解骨痛的有效率为59%88% 溶骨病变产生再钙化，一般在照射后3-6周开始，高峰在2-3月 放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此对于放疗显效前（约 3 个月内）的患者，及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需根据患者的疼痛程度使用止痛药,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2008年版）,12,骨转移姑息性放射治疗方法及选择,体外照射：局部或区域放疗，骨转移放射治疗的常规放疗方法。 体外照射适应证： （1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能； （2）选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）。 体外放疗常
6、用的剂量及分割方法（选择下列方法之一）： 300cGy/次，共10次； 400cGy/次，共5次； 800cGy/次，共1次。 放射性核素：全身性内照射放疗，骨转移放射治疗可供选择的放疗方法。 酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患者。注意：该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复较慢(约12周),恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2008年版）,13,放疗在骨转移治疗中的地位,放疗是基础的姑息治疗手段 - 低剂量外照射对于局限性转移病灶引起的骨痛有效 - 放射性同位素治疗对于多发性病灶有效 多数患者的骨痛可以得到部分或完全缓解, 但疼痛缓解常常是短暂的 可以和双膦酸盐联合使
7、用来控制疼痛,14,双膦酸盐在骨转移治疗中的地位,双膦酸盐通过抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，减轻骨疼痛，降低发生骨相关事件的风险 双膦酸盐改善骨骼健康状况及降低骨相关事件风险的疗效可靠，长期用药安全性好，而且适于与化疗、放疗、手术、内分泌治疗等常规抗癌治疗联合应用，也可与阿片类止痛药联合用药 双膦酸盐不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2008年版）,放疗和双膦酸盐联合增敏作用,16,放疗联合帕米膦酸治疗转移性乳腺癌 缓解骨痛，缩小骨病灶并且降低骨标记物,Kouloulias V, et al.J Radia
8、t Oncol Biol Phys 2003;57:143157.,33例晚期乳腺癌患者， 接受放疗30 Gy (3 Gy/fraction, 5 d/wk)和帕米膦酸(180mg/mon) 比较基线和6个月的骨痛，一般情况，影像学和骨标记物变化,17,同时改善QOL,Kouloulias V, et al.J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:143157.,18,放疗+/-唑来膦酸治疗肾癌骨转移 改善疾病进展和减少SRE发生,回顾性研究，23例肾癌骨转移，10例RT，13例RT+ZOL 两组基线状态平衡 唑来膦酸 4mg/3-4周,RT范围20-45 Gy,Ki
9、jima, et al.British Journal of Urology International 2009vol.103(no.5),19,明显延长无SRE生存,Kijima, et al.British Journal of Urology International 2009vol.103(no.5),20,高剂量放疗与低剂量放疗联合唑来膦酸比较是等效的， 唑来膦酸减少放疗用量,SD standard deviation, DT为低剂量组 15 Gy in 5 fractions, SK为高剂量组：30 Gy in 10 fractions 100例乳腺癌骨转移，51例高剂量，49
10、例低剂量 联合唑来膦酸 4mg/28天,Atahan L et al.Support Care Cancer. 2009 May 31.,唑来膦酸联合放疗潜在的抗肿瘤效应,22,唑来膦酸增敏放疗对MCF-7乳腺癌细胞的抗肿瘤作用,23,唑来膦酸放疗增敏抗肿瘤的可能机制,唑来膦酸阻止肿瘤细胞G2M-S期，使细胞周期延长，G2M期细胞对放化疗敏感1,2 Ras过表达对放疗不敏感；唑来膦酸通过甲羟戊酸途径阻止ras信号通路传导，恢复放疗敏感性3,4 等待机制的进一步阐明和临床试验的验证,1.Ural AU,et al. Int J Hematol 2003;78:4439. 2.Milas L, e
11、t al. Cancer Res 1994;54:350610. 3.McKenna WG, et al. Genes Chromosomes Cancer 2003;38:3308. 4.Bernhard EJ, et al. Cancer Res 1996;56:172730.,24,放疗和双膦酸盐治疗优化组合-乳腺癌专家骨转移共识,止痛药-长期用药,抗癌治疗 手术 放疗 化疗 内分泌治疗,细胞毒化疗,放疗/手术,死亡,确诊为乳腺癌,骨转移,出现骨痛,姑息治疗化疗 放疗 内分泌治疗 分子靶向治疗,骨痛缓解,再次骨痛,骨痛缓解,放疗/手术,双膦酸盐-长期用药,早期治疗,巩固治疗,内分泌治疗、分子靶向治疗,谢谢！,
