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1、动态心电图初步诊断,郑州大学第四附属医院 心血管内科 丁梦杰,丁梦杰，男，1984年生。于2010年毕业于郑州大学临床医学七年制硕士，现就职于郑州大学第四附属医院心内科。 电话：15136193856 邮箱：,什么是动态心电图,动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。,动态心电图的特点,非创伤性检查， 动态的,常态下, 长时间的连续纪录, 信息量大，病变发现率较高,一过性症状的鉴别,如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等）是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。 适应
2、症：疑为一过性心源性症状的病人。,心律失常诊治,捕捉发作性心律失常，明确诊断； 对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后； 了解心律失常发生与日常活动的关系； 发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；,心律失常诊治,评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。 协助诊断病态窦房结综合症。 适应症： 怀疑心律失常需明确诊断的病人 已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访； 怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。,冠心病诊治,不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。 确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ； 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、
3、与日常活动的关系等进行判断； 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大；,心脏起搏治疗,协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常 适应症： 缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者； 已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者；,心率变异性分析,判断心脏自主神经功能状态。 协助诊治各种心血管疾病，判断预后； 协助诊断心脏神经官能症； 了解抗心律失常药物对心脏自主神经功能的影响。 适应症： 各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人,动态心电图的操作,DCG
4、的佩戴,电极的选用 目前都选用高性能一次性粘贴电极。或选用12导AECG专用电极。 将常规12导联体系的、标准导联及单极肢体导联aVR、aVL、aVF，依次改置在右肩上部(RA)、左肩上部(LA)、左下腹部(LF)、右下腹部(RF) V1V6导联电极安放位置同常规心电图的胸导联,安放电极,(1)体位 患者采取坐位或平卧位 (2)皮肤处理 用95酒精棉球擦试电极安置部位的皮肤表面。皮肤粗糙者可用高细砂纸轻磨皮面后，再用75酒精棉球消毒 3)电极粘贴部位 应尽量选择肌肉最小的骨骼表面部位，例如肋骨、锁骨。左右肩部电极位置不能太近，也不能太靠下，左下腹部电极不能太靠上，否则心电图形失真。 (4)电极
5、的固定 将电极牢固粘贴于所选部位，再将导联线连接上，而后可在其上用胶布固定，防止电极脱落。若因夏季出汗过多或牵拉过紧原因，或电极松开脱落，应及时用胶布固定,注意事项,不应穿氯纶等高静电衣服；更不能去洗浴 检查期间请避开有强电、强磁的环境 严禁抓挠粘附的电极处，上臂不做大幅度运动 活动量和平时保持一致 记录生活日志,DCG的摘取,由于无停止按钮，为避免干扰，应先摘取电池 先将电极取下，再接掉电极片 整理记录盒 切忌：生活日志,DCG的录入,将记录盒连接到电脑USB接口 打开分析软件,录入信息,选定标准并接受,自动分析,心律失常分析,分析参数调整,这是实用但是复杂的一步！,长程心电图-单导联,长程
6、心电图-同步12导联,显示房性早搏,显示所有室早,显示ST段异常,显示心电事件,测量间距及电压,修改单个QRS属性,回顾按钮作用,显示单导联心电图,更改显示主分导联,显示早搏及ST表格,测量间距电压心率,更改单个波的属性,保存典型的心电图,显示所有心电事件,显示所有房性早搏,显示所有室性早搏,显示所有ST段抬高,显示所有ST段压低,显示12导联心电图,撤销保存的心电图,动态心电图的简单判读,心率,最低心率：40-60bpm 平均心率：60-80bpm 最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。 总心搏数：24小时8万-12万,节律,窦性心律 窦性心律不齐 窦性停搏 室上性心律失常 室
7、性心律失常 传导阻滞,窦性停搏,停搏为1.5-2.0s，睡眠中2.0s常是异常。运动员2s的占37.1%。,室上性心律失常,50-75%正常人可有，随年龄增长。 以房早为多，一般房早100次/24h或1/1000心搏。 短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见,阵发性房扑、房颤,第1、2、4、6个心搏为窦性，P波宽大有切迹，考虑为房内阻滞或心房肥大，第3个心搏为室间隔偏上室早，可明显看到F波，提示阵发性房扑，第9个波之后，12个导联均不见F波，而呈f波，考虑为房颤,室性心律失常,50%的正常人可见，随年龄增多。 10次/1000次心搏，多为非生理性。 单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等
8、。,室性心律失常,室性早搏以Lown法分级，3级及3级以上，即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速（3个以上、持续时间30s）、多形性室性心动过速、持续性室性心动过速（持续时间30s）均有病理意义,Lown室性心律失常分级标准,病理性室早,Schamoroth指出室性早搏QRS振幅高(20mm)，时限窄(014s)，升降支平滑，ST段与T波连续，中间无等电位线，T波呈非对称性，具备这些条件则为功能性室性早搏。 相反，病理性室性早搏QRS振幅低，呈多相性，升降支常有顿挫，在ST与T波之间存在等电位线。,病理性室早,QRS时限016s称特宽型室性早搏，各导联QRS振幅均10mV称特矮型室
9、性早搏，R波顶部宽平者称平顶型室性早搏，这三种情况均属病理性室性早搏。另外，室性早搏伴有ST-T明显改变，冠状T波，或其它心电严重异常者为多病理性室性早搏,功能性室早,有两类功能性室性早搏在临床很常见。一类是起源于右室流出道的室性早搏，这类室性早搏常见于妇女，往往有数月至数年的病史。 另一类是起源于左心室心尖部的室性早搏，绝大多数见于男性，不如前者多见。,功能性室早,传导阻滞,主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等,间歇性右束支阻滞,男，90岁，高血压，为12导联AECG片段图，提示间歇性右束支阻滞,ST-T变化,活动后
10、常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。 T段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。 T波可低平，双向。 诊断心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。 对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多,在心肌缺血诊断中的价值,不能被冠脉造影和运动试验等替代。 诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法 可对心肌缺血进行综合评估 对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用,诊断标准（三个一）,ST段水平型或下斜型下移1mm 下移持续时间1min 2次缺血发作的时间间隔1min。 如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低1mm,ST
11、段的测量方法,测量点：以J点后80ms（L点）为准。注意矫正心率对ST段改变的影响，当心率120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。 以ST/HR比值消除心率的影响，比值1.2uV/bpm 时为异常,“三个一”的排除标准,ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。 突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。 伴随P-R段降低的ST段下移；常因心动过速引起。,心率变异性分析,NN间期标准差(SDNN),单位为ms NN间期平均值的标准差(SDANN)，单位为ms 相邻NN间期差的均方根(RMSSD)，单位是ms NN间期标准差的平均值(
12、SDNN index)，单位为ms 相邻NN间期差值的标准差(SDSD)，单位为ms HRV三角指数(HRV triangular index),心率变异性分析,主要诊断指标有： 24小时RR间期标准差（SDNN）50ms，三角指数15，心率变异性明显降低； SDNN100ms，三角指数20，心率变异性轻度降低。,心率变异性分析,HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素； HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。 心率变异性降低提示： 心肌梗塞患者发生心脏事件的危险性较大 糖尿病患者合并有糖尿病性自主神经病变且预后不良。,心率变异性分析,在频域分析指标中: HF主
13、要反映迷走神经张力变化； LF主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关； LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。,窦房结功能不全诊断标准,窦性心动过缓40bpm持续1min； 二度型窦房阻滞； 窦性停搏3.0s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间2s。 要注意药物引起的一过性窦房结功能异常。,您可以初步分析动态心电图了,恭喜您,Lorenz散点图,以相邻NN间期中前一个心搏的NN间期NNn为横坐标，以后一个心搏的NN间期NNn+1为纵坐标，在直角坐标中可以画出一个点。对于长程
14、检测得到的NN间期数据全部画出这些点就得到了Lorenz散点图。由Lorenz散点图的大小及其形状可以估计HRV的大小以及心率的变化规律。,Lorenz散点图的绘制,对第1点，A作RRn(x轴)，B作RRn+1(Y轴)； 对于第2点，B作RRn(X轴)，C作RRn+1(Y轴),Lorenz散点图的分析方法,彗星状（棒球装） 鱼雷状：表明了交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少 短棒状：反映交感神经和迷走神经张力都降低，HRV小。 扇状：反映了心率缓慢时，快速变化仍增大 复杂型,彗星状（棒球装）,鱼雷状图,形态短小呈头端略大，尾端不增宽的鱼雷状的散点图 表明交感神经活性较强而迷走神经活性所占
15、比例较少,短棒状图,形态短小，呈头尾一致短棒状图形 反映交感神经和迷走神经张力都降低,扇状图,散点图分布浓密，基底较宽，而尖端对向坐标零点，形如扇形 反映了心率缓慢时，快速变化仍增大,复杂形图,散点图呈多簇分散，形态互异的点区构成了复杂状的图形,临床典型心律RR间期的散点图,1正常窦性节律； 2冠心病窦性心动过缓； 3糖尿病固有窦性心律； 4、5急性心梗窦性心律； 6病窦慢-快综合征,各种室性早搏的散点图,(1)具有固定偶联间期的室性早搏 (2)不固定偶联间期的室性早搏 (3)室性并行心律,房颤患者的散点图,A用药前；B静注胺碘酮300mg，1h后；c静注胺碘酮900mg，23h后,心律失常药物疗效评价标准,针对室性心律失常药物疗效进行评价，可采用ESVEN标准，即药物治疗前后自身对达到以下标准才能判定有效：室性早搏减少70；成对室性早搏减少80；短阵室性心动过速消失90，15次以上室性心动过速及运动时5次的室性心动过速完全消失。,Thank You !,
