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1、1 肺 炎 国 家 卫 计 委 中 日 医 院 国家呼吸疾病临床医学研究中心 曹 彬 Caobin_ 2016/3/25 概 念 肺炎(pneumonia)：感染性肺实质病变 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 中国成人CAP诊断和治疗指南（2006年版）-中华结核和呼吸杂志2006年第10期 “2016年版指南”中华结核和呼吸杂志2016年4月 医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP） 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)-中华结核和呼吸杂志1999年第4期 HAP的特殊类型：呼吸机相关性肺炎（VAP）
2、 2 2016/3/25 非典型肺炎的流行病学非典型肺炎的流行病学 第一部分：社区获得性肺炎（CAP） 3 2016/3/25 CAP流行病学 占所有疾病第六位死亡原因，感染性疾病第一位死亡原因 年发病率，随着年龄增加而逐渐升高 普通人群CAP的年发病率在1.313.4/1000 合并有基础疾病或65岁的老龄人群，年发病率达46.555.8/1000 病死率：病死率随患者年龄增加而升高 22%51%需住院治疗，病死率为7.3%13.3% 10%需住ICU，30天病死率可达24-47% 4 2016/3/25 CAP诊治思路 第一步：判断是不是CAP。 第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场
3、所。 第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。 第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。 第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，及时调整治疗方案。 第六步：治疗后随访，健康宣教。 5 2016/3/25 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热发热 肺实变体征和肺实变体征和( (或或) )湿性罗音湿性罗音 WBC10WBC1010109 9/L/L或或50? 病史 肿瘤，充血性心力衰竭，脑血管病， 肾脏或肝脏疾病 NO 体格检查 意识改变 P
4、 125/min, R 30/min, BPs 130) 226 (9.9) 27.0 住院 Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 危险分层危险分层 (分数分数) 基于PSI评分危险分层不预后的兲系 病例数病例数 (%) 病死率病死率 (%) 救治地点救治地点 2016/3/25 16 CONFUSION (MSQ 7mMol/l RESPIRATORY RATE 30/min SBP 25 25 10-25 3 25 25 2 10-25 25 1 25 分类中13类不合格，要重新留取标本；4、5类为合格标本；6类为可接受标本。 痰涂
5、片检查判断痰标本是否合格 2016/3/25 40 光学显微镜下观察 2016/3/25 41 放大1000倍 2016/3/25 42 在培养基上长出细菌菌落，鉴定药敏 2016/3/25 43 肺炎支原体的实验室诊断 血清学诊断血清学诊断 急性期单份血清抗体急性期单份血清抗体 恢复期恢复期-急性期双份血清抗体急性期双份血清抗体4倍滴度升高可以确诊倍滴度升高可以确诊 支原体体外培养支原体体外培养 与血清学和与血清学和PCR比较，敏感性只有比较，敏感性只有60-70% 多用于体外药敏诊断多用于体外药敏诊断 分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法 实时定量实时定量PCR敏感性敏感性60-100%，
6、特异性，特异性96.7-100% PCR阳性检测大多阳性检测大多 (90%) 可以得到血清学方法确认可以得到血清学方法确认 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29(9):1055-69. J Infect Chemother 2004;10(5):274-9. Journal of clinical microbiology 2003;41(11):4915-23. 2016/3/25 44 病毒肺炎的实验室诊断 直接镜检法 细胞学和组织学检测法 抗原检测法 细胞培养法分离、鉴定病毒 血清学检测法找到特异性病毒血清抗体 核酸检测法病毒核酸扩增 2016/
7、3/25 45 CAP经验性抗菌治疗推荐意见 首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗效，降低病死率 ，缩短住院时间 需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而牺牲必要的 鉴别诊断 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗 对于吸入因素、肠杆菌科菌感染以及ESBL菌感染风险、流感病毒等的提 示 疗程 轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当 延长抗感染疗程 非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺 组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21天 第四步 启动经验
8、性抗感染治疗 2016/3/25 46 初始经验性抗感染药物选择-1 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择 药物推荐 备注 门诊治疗（推荐口服给药）门诊治疗（推荐口服给药） 无基础疾病青无基础疾病青 壮年壮年 肺炎链球菌、肺炎 支原体、流感嗜血 杆菌、肺炎衣原体、 流感病毒、腺病毒、 卡他莫拉氏菌 （1）阿莫西林、加酶抑制 剂的青霉素类；（2）一代、 二代头孢菌素；（3）四环 素类；（4）呼吸喹诺酮类； （5）大环内酯类 （1）根据临床特征鉴 别细菌性肺炎、支原体 /衣原体肺炎和病毒性 肺炎；（2）门诊轻症 支原体、衣原体和病毒 性肺炎多有自
9、限性。 有基础疾病或有基础疾病或 老年人（年龄老年人（年龄 65岁）岁） 肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、肺炎克 雷伯菌等肠杆菌科 菌、肺炎衣原体、 流感病毒、RSV病 毒、卡他莫拉氏菌 （1）加酶抑制剂的青霉素 类；（2）二代头孢菌素； （3）三代头孢菌素（口 服）；（3）呼吸喹诺酮类； （4）二代头孢菌素、加酶 抑制剂的青霉素类、二代 头孢菌素联合四环素类/大 环内酯类 年龄65岁、存在基 础疾病（慢性心脏、肺、 肝、肾疾病、糖尿病、 免疫抑制）、酗酒、3 月内接受-内酰胺类药 物治疗是耐药肺炎链球 菌感染的危险因素，不 宜单用四环素类/大环 内酯类药物。 2016/3/25 47 不同人群不
10、同人群 常见病原体常见病原体 初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择 药物推荐 备注 需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）（可选择静脉或者口服给药） 无基础疾病青无基础疾病青 壮年壮年 肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、卡他莫拉氏 菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎支原体、肺炎衣 原体、流感病毒、腺 病毒、其他呼吸道病 毒 （1）青霉素G；阿莫西林； 加酶抑制剂的青霉素类； （2）三代头孢菌素、头霉 素类、氧头孢烯类；（3） 上述药物联合四环素类/大 环内酯类；（4）呼吸喹诺 酮类；（5）四环素类； （6）大环内酯类 (1)我国成人CAP致病菌中肺 炎链球菌
11、对静脉青霉素耐药 率仅1.9%，中介率仅9%左 右。青霉素中介肺炎链球菌 感染的住院CAP患者仍可以 通过提高静脉青霉素剂量达 到疗效； (2) 疑似非典型病原体感染 首选四环素类和呼吸喹诺酮, 在支原体耐药率较低地区可 选择大环内酯类。 有基础疾病或有基础疾病或 老年人（老年人（65岁）岁） 肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、肺炎克雷伯 菌等肠杆菌科菌、流 感病毒、RSV病毒、 卡他莫拉氏菌、厌氧 菌、军团菌 （1）加酶抑制剂的青霉素 类；（2）三代头孢菌素及 加酶抑制剂的复合制剂、 头霉素类、氧头孢烯类、 厄他培南等碳青霉烯类； （3）上述药物单用或者联 合四环素类/大环内酯类； （4）呼吸喹诺
12、酮类 （1）有基础病患者及老 年人要考虑肠杆菌科菌 感染可能，并需要进一 步评估产ESBL肠杆菌科 菌感染的风险； （2）老年人需关注吸入 风险因素。 初始经验性抗感染药物选择-2 2016/3/25 48 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择 药物推荐 备注 需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药） 无基础疾病无基础疾病 青壮年青壮年 肺炎链球菌、金 黄色葡萄球菌、 流感病毒、腺病 毒、军团菌 （1）加酶抑制剂的青霉素类、 三代头孢菌素、头霉素类、 氧头孢烯类、厄他培南联合 四环素类/大环内酯类；（2） 呼吸喹诺酮类 (1)肺炎链
13、球菌感染最常见， 其他要考虑的病原体包括 金黄色葡萄球菌、军团菌 属、流感病毒等。 (2)流感流行季节注意流感 病毒感染，考虑联合神经 氨酸酶抑制剂，并注意流 感继发金葡菌感染，必要 时联合抗MRSA药物 有基础疾病有基础疾病 或老年人或老年人 （年龄（年龄65岁）岁） 肺炎链球菌、军 团菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科 菌、金黄色葡萄 球菌、厌氧菌、 流感病毒、RSV 病毒 （1）加酶抑制剂的青霉素类、 三代头孢菌素及加酶抑制剂 的复合制剂、厄他培南等碳 青霉烯类联合四环素类/大环 内酯类；（2）加酶抑制剂的 青霉素类、三代头孢菌素、 厄他培南等碳青霉烯类联合 呼吸喹诺酮类 （1）评估产ESBL
14、肠杆菌 科细菌感染风险； （2）关注吸入风险因素及 相关病原菌的药物覆盖。 初始经验性抗感染药物选择-3 2016/3/25 49 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择 药物推荐 备注 有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药） 有结构性肺病有结构性肺病 患者患者 铜绿假单胞菌， 肺炎链球菌、军 团菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科 菌、金黄色葡萄 球菌、厌氧菌、 流感病毒、RSV 病毒 （1）具有抗假单胞菌 活性的-内酰胺类抗生 素；（2）有抗假单胞 菌活性的喹
15、诺酮类； （3）具有抗假单胞菌 活性的-内酰胺类抗生 素联合有抗假单胞菌活 性的喹诺酮类或氨基糖 苷类；（4）具有抗假 单胞菌活性的-内酰胺 类抗生素、氨基糖苷类、 喹诺酮类三药联合 危险因素包括：（1） 气道铜绿假单胞菌 定植；（2）因慢性 气道疾病反复使用 抗菌药物或糖皮质 激素；（3）重症患 者或明确耐药患者 推荐联合用药。 初始经验性抗感染药物选择-4 2016/3/25 50 CAP的辅助治疗 补液、保持水电解质平衡、营养支持以及 物理治疗等辅助措施（IA） 合并低血压的CAP患者早期液体复苏 低氧血症患者的氧疗和辅助通气 辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙 种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无 确切证据证明其有效性 2016/3/25 51 CAP治疗后评价和处理 应在初始治疗后72小时对病情进行评价，大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物 初始治疗有效的定义 符合下列所有五项指标：（1）体温37.8C；（2）心率100次/分；（3）呼吸频率24次/分；（4）收缩压90mmHg；（5）氧饱和度90%（或者动脉
