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1、呼吸系统主要 症状、体征、促进 有效排痰的方法、 雾化器的使用,新疆医科大学附属肿瘤医院肺内科二病区 阿依古丽,学习要求,课时目标： 1.掌握呼吸系统的主要症状、体征； 2.掌握促进有效排痰的方法。 3.熟悉雾化器的使用方法。 重点： 1.咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 2.肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 3.咯血与呕血的鉴别。 难点：体位引流、大咯血的急救。,回 顾：,一.呼吸系统的组成： 由呼吸道和肺两大部分组成。 呼吸道包括： 上呼吸道（鼻、咽、喉） 下呼吸道（ 气管和各级支气管） 肺：由肺实质（支气管树和肺泡）和肺间质（血管、淋巴管、淋巴结、神经
2、和结缔组织组成）。 二.呼吸系统的主要功能： 从外界吸入氧，呼出二氧化碳 进行气体交换。,呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统！,呼吸系统与外界直接相通，受环境影响很大，细菌、病毒、有毒烟雾、冷空气等均可刺激呼吸道引起疾病，特别是城市工业化的迅猛进展，大气污染等因素的加剧，更提高了呼吸系统疾病的患病率。 呼吸系统有低压、低阻、高容量的生理特点，全身血液必须入肺脏进行气体交换，同时肺内的血液也必须回流至全身各个器官。,全身的不良因子可以非常方便的进入肺脏，因此肺脏是全身肿瘤、细菌、栓子等的好转移器官。,呼吸系统疾病常见症状与体征：,一、咳嗽与咳痰 二、肺源性呼吸困难 三、咯血,一、咳嗽与咳痰,咳
3、嗽：是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。 咳痰：是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。 引起咳嗽、咳痰常见的病因有： 气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神性,【护理评估】,1.健康史： 应注意询问病人对咳嗽的自我感受，有无明显的诱因，咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳嗽的音色，是否与体位、气候变化有关，若咳嗽伴有金属音，应警惕肿瘤。 了解痰液的性状、量、气味及有无分层现象。目前是否采用祛
4、痰止咳治疗，效果如何。评估病人有无胸闷、烦躁、焦虑，是否影响休息和睡眠。,急性刺激性干咳上感 咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支 咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）支扩，肺脓肿 咳嗽+铁锈色痰大叶性肺炎 咳嗽+红棕色胶胨样痰克雷白杆菌肺炎 咳嗽+脓性恶臭痰厌氧菌感染 咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺脓肿 咳嗽+粉红色泡沫样痰急性肺水肿,2.护理体检： 视诊：观察胸部两侧呼吸动度是否对称，有无桶状胸； 触诊：语颤有无增强或减弱； 叩诊：有无异常叩诊音； 听诊：呼吸音是否异常，有无啰音、哮鸣音等。,3实验室及其他检查： 血常规：合并感染时白细胞总数明显增高； 痰液检查：直接涂片、痰细菌学培养+药敏试验 X线检查
5、：发现胸部病变。 4 心理、社会状况： 询问病人患病后的反应，评估病人家属、社会支持系统对 病人的关心程度以及对治疗和护理的需求。,【护理诊断】 【护理目标】,【护理措施】,1、清理呼吸道无效护理措施 （1）一般护理 （2）病情观察 （3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点） （4）用药护理 （5）心理护理,（1）一般护理 环境：1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位 活动与休息： 口腔护理： 皮肤护理： （2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰,（3）促进有效排痰,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,机械吸痰,气管
6、切开,（1）有效深呼吸咳嗽 方法： 取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。 连做23次。,（2）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠而不易咳出者。常用超声雾化吸入疗法，利用超声波能使药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，在雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液；若加入平喘药、抗生素及减轻黏膜水肿的激素类效果更佳。,湿化气道时应注意： 防止窒息 控制湿化的温度 避免湿化过度 防止感染 用药注意,（2）拍背和胸壁振荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰困难的病人。拍背方法是病人取侧卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状，以手腕的力量，从肺底由外向
7、内、由下向上，迅速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人咳嗽，每侧肺叶反复叩击13min，注意避开脊柱。或指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物松脱，易于痰液排出。,为卧床病人拍背：,超声雾化吸入：,湿化雾化疗法的注意事项,1、防止窒息 2、控制雾化量： 湿化不够：达不到治疗目的 湿化过度：痰液增多致病情恶化甚至死亡 3、药物注意事项：刺激支气管反射性支气管痉挛支扩剂副作用或毒性作用 4、防止并发症：长期生理盐水雾化吸入钠吸收过多心力衰竭 5、防止感染：喷射雾化器应定期消毒，严格无菌操作，防止污染，避免交叉感染 6、控制雾化温度：35-37,（4）体位引流：
8、定义：利用重力作用促使肺、支气管内分泌物排出体外， 因而又称重力引流。 适用症：适用于大量脓痰患者。 禁忌症： 因体位引流而加重发绀或呼吸窘迫现象者； 颅内压上升征兆的个案； 生命征象不稳定，病况危急者。,体位引流:,（5）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的病人。在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中，动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超过10s，以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提高血氧含量。,机械吸痰：,5. 心理护理,与病人多沟通，给予心理安慰，缓解紧张情绪，使其身心舒适。,二、肺源性呼吸困难,指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不
9、足、呼吸费 力，并伴有呼吸频率、节律、深浅度的异常。 按病因分类： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,病人呼吸困难时的表现：,吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，病人吸气时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷称“三凹征”。见于上呼吸道狭窄。如：气管异物、喉头水肿、气管或大支气管的炎症等引起的吸气费力、吸气时间延长。 呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿导致小支气管痉挛性狭窄。病人出现呼吸费力、呼气时间延长等症状。 混合性呼吸困难：当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等引起肺换气面积减少和通气障碍，表现吸气和呼气均费力。,【护理评估】,1.健
10、康史：询问呼吸困难发作的缓急、诱因、表现、持续时间、伴 随症状。 2.护理体检：密切观察胸部体征； 评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为 、度。 度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促； 度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促； 度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难； 度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息； 度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,【护理评估】,3.实验室及其他检查：了解动脉血气分析，以判断缺氧和二 氧化碳潴留的程度。了解胸部X线检查以判断病情。 4.心理、社会状况：评估病人有无不良心理反应及家属对其
11、的关心和支持情况。,【护理诊断】 【护理目标】,1.气体交换受损 与肺部感染所致的有效呼吸面积减少、支气管痉挛、气道狭窄、肺气肿有关。 2.活动无耐力 与缺氧、二氧化碳潴留、胸闷、气促有关。 3.睡眠形态紊乱 与呼吸困难影响病人睡眠有关。,1.保持呼吸道通畅，呼吸困难减轻。 2.纠正缺氧、二氧化碳潴留或症状减轻，活动耐力逐渐增加。 3.主诉能够得到充足的睡眠。,【护理措施】,1.生活护理 （1）休息：半卧位或端坐位。 （2）饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，注意补充水分。 2.病情观察 密切观察生命体征，24h监测一次并详细记录；注意呼吸频率、节律、深浅度的变化。随时监测动脉血
12、气分析。 3.用药护理 遵医嘱给予抗炎、解痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢性呼吸困难痰量较多时，不宜选用强烈镇咳药物如可待因等治疗。 4.对症护理 吸氧、吸痰、叩背。 5.心理护理 稳定病人情绪，多陪伴病人。,三、咯血,指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。 常见病因： 肺结核、肺癌、支扩、 风心病、急性肺水肿。,根据咯血量的多少可分为：,临床分类： 痰中带血 少量咯血：500ml/d或一次300500ml 注意： 与口鼻和咽部出血鉴别 与消化道出血（呕血）鉴别,咯血与呕血的鉴别,【护理评估】,1. 健康史： 注意询问病人以往的健康状况，咯血的性质、量，有无诱因，判断咯血的程度。 2. 护理体检
13、： 观察病人的神志和面色。若大咯血时突然出现咯血减少、情绪紧张、面色灰暗提示窒息先兆。 3. 实验室及其他检查：结合血液一般检查、胸部X线等判断原发病。,【护理诊断】 【护理目标】,1.有窒息的危险 与咯血不畅 阻塞气道、喉头痉挛有关。 2.恐惧、绝望 与大咯血有关。,1.咯血停止，无窒息发生。 2.病人情绪稳定，呼吸平稳。,【护理措施】,（1）一般护理 饮食：大咯血：暂禁食 小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质 多饮水，多食纤维素食物-保持大便通畅 休息与体位： 大咯血：绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人 小量咯血：静卧休息 平卧位，头偏向一侧，及时咯出积血、防止阻塞。 肺结核：患侧卧
14、位， 有窒息先兆：头低脚高位 保持呼吸道通畅：轻轻咯出、不能屏气 口护：擦净血迹,【护理措施】,（2）病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆 （3）抢救配合：头低足高位、及时清除血块、 给氧、呼吸中枢兴奋剂 （4）药物护理： 止血药：垂体后叶素 镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮510mg肌内注 射，10水合氯醛10 15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。 大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能不全者慎用。 对症护理： 若有窒息征象应立即取头低足高位，轻拍背部，以便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。,5. 心理护
15、理,床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。,达标测评:,1. 对咳嗽、咳痰病人，护理措施错误的是（ ） A.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜 B.咳脓痰者注意口腔护理 C.痰稠不易咳出，鼓励多饮水，施行雾化吸入 D.痰多可在饭后行体位引流 E.痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背,2. 大咯血窒息病人，应立即采取（ ） A.头低脚高位 B.半卧位 C.平卧位 D.坐位 E.健侧卧位,3. 机械吸痰不适宜用于 （ ） A. 剧烈咳嗽者 B. 气管切开者 C. 气管插管者 D. 咳嗽反射消失者 E. 昏迷者,4. 肺结核大咯血者，为保持呼吸道通畅，应采用 （ ） A. 健侧卧位 B. 半卧位 C. 患侧卧
16、位 D. 头低脚高位 E. 平卧位、头偏向一侧,5. 大咯血窒息处理，首先 （ ） A. 加压吸氧 B. 输血 C. 注射止血剂 D. 清除口腔内血块 E. 进行人工呼吸,6. 【多选题】呼气性呼吸困难主要见于（ ） A. 喉头水肿 B. 支气管哮喘 C. 肺炎 D. 肺气肿 E. 胸腔积液,思考题：（课本P 457）,1.协助病人采取有效排痰的方法有哪些？ 答：（1）指导病人深呼吸有效咳嗽。 （2）拍背和胸壁振荡。 （3）湿化呼吸道。 （4）体位引流。 （5）机械吸痰。,2.呼吸困难程度如何分级？ 答：依据呼吸困难与活动关系可分为、 度。 度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促； 度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促； 度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难； 度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息； 度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,
