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1、,社区获得性肺炎的诊断与抗菌治疗,肺 炎 pneumonia,定义 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因 感染性:细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫非感染性:理化因素、免疫损伤、药物等,分类(一), 按病因分类1、细菌性肺炎 G+球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌G杆菌、大肠埃希菌、军团菌等。厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。2、病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等,3、非典型病原体所致肺炎军团菌、肺炎支原体、衣原体 等 4、真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌、放线菌 等 5、其他病原体立克次体、弓形虫、原虫（肺孢子菌）寄生
2、虫（肺包虫、吸虫等）等,分 类 (二), 按解剖学分1、大叶性肺炎 病变累及一个肺段或肺叶2、小叶性肺炎 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症3、间质性肺炎 肺间质炎症,分 类 (三), 获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP)主要致病菌: 肺炎球菌（40%）、G杆菌 （20%）、军团菌（10%）、肺炎支原体（5%）、衣原体（5%）等2、医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)主要致病菌: G-杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、流感 嗜血杆菌等）（50%）、肺炎球菌（30%）、金黄色葡萄球菌（10%）、真菌、病毒、军
3、团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等,肺炎的临床表现,可轻可重，取决于病原毒力和宿主免疫力咳嗽、咳痰 发热、胸痛 呼吸困难 其他 休克、败血症、脑膜炎等 重症肺炎 - 肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍，需要呼吸、循环支持，加强监护和治疗时,CAP 的临床重要性,社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死亡的原因，约占14世界范围内：呼吸道感染占发病率和死亡率的10, 占抗生素使用的75,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽,咳痰或缘由呼吸道症状加重，并出现脓性痰,伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和/或闻及湿性罗音 4.WBC
4、 10109/L 或 4 109/L, 伴或不伴核左移 5.胸部线检查显示片状,斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上14项中任何1项加第5项,并除外肺结核,肺部肿瘤,非感染性间质性疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可作出临床诊断,痰细菌学检查标本的采集, 送检,痰液标本的采集尽量在抗生素治疗前采集先行漱口,指导或辅助患者深咳嗽, 留取脓性痰送检 无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰BALF标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高 送检尽快,不得超过2 h. 4保存的标本(肺链除外)24h内检查 合格的痰液标本鳞状上皮10个/低倍视野,多核白细胞25个/低倍视野
5、,或两者比例1:2.5,病原学诊断方法的选择,1. 门诊的轻中度CAP患者不必常规做病原学检查,只有初始治疗无效时才需要做2. 住院的CAP患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检查.凡合并胸腔积液并能进行穿刺者,均应做诊断性胸腔穿刺,抽取胸液做常规,生化及病原学检查3. 下列情况需要做侵袭性诊断检查(1) 经验性 (特别是已更换过抗生素)治疗无效或病情进展者(2) 怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的标本无法明确病原时(3) 免疫抑制宿主的CAP经抗菌治疗无效者(4) 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者.,CAP患者的住院标准,符合下列条件之一的CAP患者1. 年龄65岁2. 存在下列一
6、种基础疾病或相关情况 COPD 糖尿病 慢性心,肾功能不全 精神状态异常 恶性实体肿瘤或血液病 脾切除术后 获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 器官移植术后 存在误吸因素 慢性酗酒或营养不良 1年内因CAP住过院 长期应用免疫抑制剂3.存在下列一项体征者(接下页) 4. 存在下列一项实验室或影象学异常(接下页),CAP患者的住院标准,3. 存在下列一项体征者 呼吸频率 30次/min 脉搏 120次/min 动脉收缩压 90 mmHg 体温40或 35 意识障碍 存在肺外感染灶如败血症或脑膜炎,CAP患者的住院标准,4. 存在下列一项实验室或影象学异常 WBC20109/L或4109/L,或N1
7、 109/L 呼吸空气时PaO260, PaO2/FiO2300,或PaCO2 50 血肌酐106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30% 血浆白蛋白25g/L 有败血症或DIC的证据 胸片病灶累及1个肺叶以上,病灶迅速增大或出现空洞,积液,我国制定的重症肺炎诊断标准,1、意识障碍2、呼吸频率30次/分3、PaO260mmHg、 PaO2 / FiO2 300，需要机械通气治疗4、血压90/60mmHg5、胸片显示双侧或多叶病变，或入院48小时内病变扩大 50%6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗,肺炎病原体
8、的检测方法,1、痰 最常用、易污染，应在2小时内送检合格标本：每低倍镜视野鳞状上皮细胞25个，或两者比 2.0g/ml） 或耐药高危因素,头孢曲松/头孢噻肟，新喹诺酮类 万古霉素，亚胺培南。,PRP和DRP危险性： 年龄大于65岁 近3个月内接受过-内酰胺类抗生素治疗 免疫抑制性疾病 （包括糖皮质激素治疗） 多种内科疾病并存 儿童在日间护理中心,青霉素耐药的肺炎链球菌治疗,ATS CAP治疗指南,肺炎链球菌检测率低的原因,送检不及时 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎链球菌需要5羊血等 呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离
9、率非常低。在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率。,美国胸科学会对病原学诊断的评价,CAP病原体相对单纯，122篇英文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65%,流感杆菌12，非典型病原体12，病毒3。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时; 诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性率也只有50左右，而费用甚高（占全部费用的20）； 门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，但住院和重症CAP仍需要病原学检查.,早期经验治疗是CAP治疗的主要手段,ATS-CAP指南, 关于CAP 的病原体,肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发
10、现病原体者 所有CAP均有可能感染“非典型病原体”，或单独感染，或作为混合感染病原体之一。因此治疗均需考虑到这种可能性 入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体(特别是军团菌)和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义,社区获得性肺炎的治疗指南,(一) 青壮年, 无基础病的CAP,1. 青霉素类(青霉素,阿莫西林等); 2. 多西环素(强力霉素); 3. 大环内酯类; 4. 第一代或第二代头孢菌素 5. 呼吸喹诺酮类(左氧,莫西沙星等),(二) 老年人或有基础疾病患者的CAP,第二代头孢菌素单用或加用大环内酯类 2. 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或加用大环内酯类 3. 呼吸喹诺酮类,(三) 需住普通病房的CAP,静脉注射第二代头孢菌素单用或加用静脉注射大环内酯类 2.静脉注射呼吸喹诺酮类 3.静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或加用大环内酯类静脉注射 4.第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟)单用或加用大环内酯类静脉注射,(三) 需住ICU的CAP,A组:无铜绿假单胞菌感染的危险因素1. 第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟)单用或加用大环内酯类静脉注射2. 静脉注射呼吸喹诺酮 + 氨基糖苷类3.静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂和大环内酯类静脉注射4. 厄他培南 +大环内酯类静脉注射,
