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1、农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合,1,华中科技大学 陈迎春,系统诊断的理论农村卫生服务领域重点问题及原因的初探改善卫生系统绩效策略-健康整合,2,提纲,一、系统诊断的理论,卫生系统的复杂性,多个项目的政策目标的一致性,因果链的非单向性：多步骤的因果链,实际子政策执行中的不协调性,具体政策通常针对某特定问题、元素、对象,因果关系的单向度判断,系统思考农村卫生服务系统的问题及原因！,3,问题的提出,农村卫生系统的复杂性,多维的、多元素、相互影响的系统 可能有多个阶段或一系列的原因 每种结果由多个原因所导致 每个原因可能产生多个结果 原因与结果可能以不同的方式相互作用与影响 并不是每个原因都
2、能由公共政策进行控制的 对多个原因同时进行作用才能促使改变，如改变多个调控机制,4,单一因果的问题分析：决策树 复杂系统的问题诊断：诊断树,问题,原因,原因,原因,原因,原因,原因,问题,原因,原因,原因,原因,原因,原因,5,农村健 康系统,政府政策,政策效果,政策目标是否实现,政策目标与政策效果的差距,具体政策1：目标,总目标,原因的原因,实现,未实现,原因,具体政策2：目标,多个项目的政策干预会遇到相互不协调，甚至是不一致的风险。,6,分析工具 ：卫生系统诊断树(health systems diagnostic tree),诊断的基本策略:“向后追溯式工作方式”(Work backwa
3、rds)从结果入手，即不停地提出“为什么”的问题，直至找到要改进问题的根源,“诊断流程” ：描绘出与问题相关联的、可能由政策干预引起变动的各种因子的“诊断树”模型,7,卫生改 革循环,确定问题,寻找原因,确定重点,作出决策,政策实施,政策评价,8,卫生部门改革的五个控制阀门,财务风险的保护,健康结果,满意度,卫生部门绩效最终结果,中间绩效,控制阀门,投入,人力资源,财力资源,信息资源,物资资源,9,农村卫生系统绩效指标,农村卫生系统面临的外部环境 城镇化 人口的老年化 疾病谱的改变 经济体制与经济水平 人口的流动,11,二、农村卫生服务领域重点问题的分析,系统内部问题的清理,12,重点问题的诊
4、断与原因分析,重点问题的分析： 基于最终结果产出-系统绩效的重点问题分析（大量的研究基于中间绩效的分析、过程的分析） 利用技术进行识别：计量分析技术“向后追溯式工作方式”对原因和根源进行分析 问题：效率、质量、公平、和谐-健康改善、疾病财务风险保护、满意度 原因分析方法：路径分析、鱼刺图,13,政府卫生支出及所占比重,政府卫生投入力度加大，而且医疗保障支出大于医疗服务机构的支出,14,居民健康水平,健康水平得到有效改善；城乡差距依然存在，但差距在缩小,15,卫生总费用及其构成情况,卫生总费用和人均卫生总费用均呈现较快增长趋势，个人卫生支出比例有所下降，但农村卫生费用增长速度超过城市，5年间人均
5、卫生费用增长了1.3倍。 政府卫生支出占GDP的比例也在逐年增长。,16,城乡居民家庭收支情况,城市家庭医疗保健支出占新发型支出比例有所降低， 但农村家庭医疗保健支出所占比例逐年增长，且超过城市。,家庭疾病经济负担,17,18,农村卫生的效率问题,农村卫生领域的重点问题,宏观效率低下：资源配置效率低下，资源过度上流微观效率低下：乡镇卫生院的服务效率的下降、不合理服务的浪费,19,在卫生服务可及性和疾病经济负担得到改善的同时,人员工作不努力,微观效率低,管理不善,生产过程低效率,管理培训不足,职权受限,缺乏激励机制,缺乏动力,缺乏压力,素质低下,投入组合不当,任务分配不优化,宏观与微观组织 筹资
6、与支付 监管,20,组织激励 决策权 市场份额 盈余分配权 责任制 社会职能,员工激励 人事分配制度 绩效考核方式 可成长性,卫生人力,21,社会价值定位低,农村卫生机 构功能定位,功能是什么,如何发挥？,功能发挥的现状如何？,国家政策,国家系列改革措施,地方卫生实践,哪些因素影响功能发挥？,国家基本药物制度改革 大力发展县级公立医院 绩效工资改革 医联体改革 分级诊疗 新农合,政策目标,农村卫生服务体系政策目标,目标一致性？冲突性？,22,信息时代与大数据时代与系统诊断,大数据改变了我们的思维方式，让我们从因果关系的串联思维变成了相关关系的并联思维。 “放弃对因果关系的渴求，而取而代之关注相
7、关关系。”-维克托迈尔舍恩伯格大数据时代 卫生系统信息：宏观系统诊断、微观系统诊断 关注政策间的相互关系和影响：系统性思考,23,三、健康整合,健康整合（Integrated Health）是指 通过对卫生体系不同层次的变革，能使该体系以更加高效的方式，提供更连续、更协调或更经济的服务，使人群健康结果得以改善的理论方法及实践方式的总和。 目标：为全体民众提供更加连续、有效、协调、经济的高质量服务，使人群更公平地享有健康结果。 从哲学上来，健康整合既是一种理念，也是一种范式，针对的是健康而不是疾病，是一种全服务理念，与全生命周期服务理念有相似之处； 健康整合是一个多水平、多模式、以需求为导向的创
8、新设计，通过完整的服务连接实现更协调的服务，以应对患者复杂、高风险的疾病状况； 从医学服务的角度出发，健康整合也是一个精确的医疗过程，一个特定的服务流程，它取决于对患者的服务内容，流程和技术组合的裁量设计 健康整合是一种完整的、系统的、连续的设计，是建立在以患者为中心、连续服务，协调服务的理论基础上的。 健康整合不是目的，是一种能达到最佳的系统性能和质量产出的手段；,任何组织、机构都只是健康整合中的一个组件； 组织设计师必须应对一系列技术相关问题，如系统的广度（水平、垂直或虚拟整合），以及组织、专业、服务提供中的各种效率和效果问题； 大量关于创建和维护信任和合作的研究是成功构建的整合框架特别重
9、要的因素之一； 健康整合架构的设计需要众多利益相关者的参与，关键的政策制定者、监管机构、筹资机构、质量监管机构、董事会、专业人员和患者。 最终确定的整合组织架构不仅取决于为割裂的系统找到一个最佳的解决方案，同时也取决于各方利益相关者的博弈； 健康整合需要跨越不同组织和职业，消除边界和偏见，创建一个共享空间便于组织协作和团队合作。,如何开展健康整合,开展健康整合的理念,如何开展健康整合,如何开展健康整合,基于层次的健康整合开展,常见的健康整合策略,国际健康整合探索,各种不同形式的整合模式，其共同目标均围绕促进服务的协调与连续，但视各国供方体系具体情况不同而有所侧重，有的以促进临床服务的融合为主，
10、有的以提高资源的配置与利用效率为主。,促进健康整合的改革 从人群健康出发 在关注卫生服务体系宏观产出的同时关注人群健康服务的整体性、连续性、协调性； 注重体制协同改革的效果，健康整合即是侧重于不同子体系的协同改革，试图发挥不同改革的协同效应带来的健康产出。,健康整合与卫生体制改革,31,上下级机构、医与保的协作机制,医保支付与服务整合,资料来源：Commonwealth Fund,2009（p 35. Exhibit 18）,医保的支付可以促进服务提供体系中服务与资源的整合,改革实践,息县：支付制度改革与分级诊疗、机构协作、信息系统衔接、临床路径管理，协同提供高效、标准的服务 大丰：乡村医生签约服务、县域内医疗机构协作、新农合补偿、公共卫生与医疗服务的衔接、远程医疗，协同提供连续、整体服务 宁夏：支付方式改革试点项目，将质量控制与效率相结合 黄陂：新农合与基本医疗、公共卫生的结合 住院治疗与远程治疗、移动医疗相结合； 新农合服务购买、支付制度改革与服务提供体系、价格体系改革相结合。,一切为了健康!谢谢,
