细菌感染经验性治疗-黄奕江

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1、细菌感染的经 验性治疗海南省人民医院呼吸内科 黄奕江术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 细菌感染治疗原则p经验性治疗：根据最可能感染病原菌指导下治疗p目标性治疗：在有明确的感染病原菌指导下治疗术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 什么是经验性抗感染治疗在获得细菌学诊断前，或没有得到细菌学证据的抗感染 治疗经验治疗是可贵的，甚至是不可代替的，临床上抗

2、感染 治疗中的80%是经验性的因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本 地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物， 常用联合治疗或单一广 谱抗生素术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 经验性抗感染治疗的原则：n可能病原体的判断n根据病人病情的轻重n必要的抗菌药的药理学知识n关注细菌耐药情况n最好有循证医学的证据（国内、国外）术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 荷兰Alkmaar医学中心一项研究：262例社区获得性肺炎（CAP）患者，随机分为经验 性治疗组与病原菌指导治疗组：u 住院时间为主要研究终点 u次要终点为抗菌治疗失败，30天死亡率、抗菌时间长短、 发热缓解、不良反应及生

3、活质量结果二者无统计学差异术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 经验性抗感染治疗应遵循3R原则pRight patient（恰当的病人)pRight time（恰 当的时间）pRight antibiotic（恰 当的抗菌药物）术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 Right Patient疾病严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇）术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 Right Timep何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）p何时或何种情况下调整治疗用药或方案p何时结束抗菌治疗（疗程）术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 Right A

4、ntibiotic参考依据：p可能的病原体（流行、临床、实验室）p本地区的耐药情况p药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、 耐药影响）p先前抗菌药物的应用术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 初始经验性抗感染治疗的关键一p是否感染？感染部位？p最可能的病原菌？p病原菌的耐药性如何？p感染的严重程度？正确的感染诊断：术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！部位/病原体？原

5、发性菌血症？慢性发热慢性感染灶？结核病？非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 感染部位的诊断临床症状已有的客观炎症指标病原体的评估流行病学调查各类感染的特征耐药性的评估耐药危险因素评估抗菌药物使用情况重症感染与轻中度感染临庆症状、体征客观炎症指标IDSA或专业学会指南感染的诊断感染严重程度的评估术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 是否发热热型热程与 热度伴随症 状病史线 索病史问询术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 区分感染、非感染 帮助判定病原体体格检查血常规 中性分类 CRP NAP PCT术业专攻术业专攻 尚德

6、笃行尚德笃行 临床病情轻重的判定考虑是细菌感染的昏迷、休克多器官衰竭低温（36）比高热（39）病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少CRP、PCT值升高的程度术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 重症感染需要及时有效治疗术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 Sepsis评分毒血症：任何以下两项或以上：（1）体温38或90次/分；（3）呼吸频率20次/分或 PCO212000/mm3或 2 d (OR= 3.9). 其它危险因素TPN, 肾功衰竭,烧伤 非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:2

7、6-32.术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 l培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 感染部位和可能病原体的关系 Gram染色结果-与上述病原体是否符合？l某些病原体易于造成某些部位的感染经验性抗感染治疗药物选择不同感染部位的常见感染性病原体术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 抗菌谱通读药物说明书和相关资料 组织穿透性抗菌药物的特性脂溶性/分子量组织特性（血运/炎症）急性感染/慢性感染细胞内病原体体内特殊生理屏障(血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等) 耐药性参考代表性资料/依靠当地资料 安全性-药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗药物选择 能够覆盖可能

8、病原体的抗菌药物评估责任病原体评估病原体耐药性术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、daptomycin daptomycin、甲硝唑甲硝唑多数多数- -内酰胺类、内酰胺类、 林可霉素类林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类

9、、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数主要参数TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 抗菌药物杀菌模式抗生素后效应PK/PD评价参数利奈唑胺时间依赖性轻中度TMIC万古霉素时间依赖性持续较长AUC24/MIC氨基糖苷类浓度依赖性持续较长Cmax/MIC AUC24/MIC克拉霉素时间依赖性轻中度TMIC内酰胺类时间依

10、赖性无或轻中度TMIC抗菌药物的PK/PD分类术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 PK/PD 参数术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 PK/PD杀菌模式术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 PK/PD杀菌模式：浓度依赖性术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 内酰胺类：优化药物暴露时间PK/PD靶值：疗效最大化所需的% TMICn头孢菌素类 60%70%n青霉素类 50%n碳青霉烯类 40%n4050% 临庆疗效：85%n6070% 最佳细菌学疗效Drusano GL.CliniNFECT Dis.2003,36(suppl 1):S42S50术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 Drusano. C

11、lin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42S50Maximizing TMIC提高剂量安全性前体增加给药频率延长输注时间 -内酰胺类优化暴露时间术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 骨组织克林霉素林可霉素骨/血=12倍磷霉素喹诺酮类前列腺喹诺酮类大环内酯类四环素SMZ-TMP胆汁派拉西林头孢哌酮胆汁/血 =810美洛西林头孢曲松=10四环素多西环素=10红霉素825组织浓度高的药物术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学能够覆盖病原体的抗感染药物抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 优化药代动力学/药效动力学 考虑病人生理和病理生

12、理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程合理的经验性抗感染治疗药物选择术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合 率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加体内特殊生理屏障胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进 入胚胎循环在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响 的抗菌药物氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类 、氟喹诺酮类、利福平等术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素氯霉素青霉素青霉素万古霉素万古霉素链霉素链霉素两性霉素两

13、性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素林可霉素林可霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺羧苄西林羧苄西林奈替米星奈替米星妥布霉素妥布霉素多粘菌素多粘菌素B B异烟肼异烟肼哌拉西林哌拉西林头孢孟多头孢孟多红霉素红霉素克林霉素克林霉素利福平利福平头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮苯唑西林苯唑西林 乙胺丁醇乙胺丁醇头孢他啶头孢他啶甲硝唑甲硝唑头孢呋新头孢呋新美洛西林美洛西林环丙沙星环丙沙星拉氧头孢拉氧头孢磷霉素磷霉素阿昔洛韦阿昔洛韦亚胺培能亚胺培能阿糖腺苷阿糖腺苷 脑膜炎症或无炎症脑膜炎症或无炎症 时时csfcsf浓度均可达到浓度均可达到 抑菌水平（抑菌水平（ MIC)MIC)仅在脑膜

14、炎症时仅在脑膜炎症时csfcsf 浓度均可达到抑菌浓度均可达到抑菌 水平（水平（ MICMIC）脑膜炎症时脑膜炎症时csfcsf可可 达一定浓度达一定浓度脑膜炎症时脑膜炎症时csfcsf浓度浓度 仍呈微量者（仍呈微量者（MIC）选择口服抗菌药物应该考虑术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 急性细菌性上呼吸道感染p最常见为社区获得性感染 p多为鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病 毒，偶为肠道病毒所致 p病程多自限性 p原则上不使用抗菌药物，仅需对症处理即可 p仅少数原发或病毒感染基础上继发细菌感染，方可应用 抗菌药如

15、咳嗽或流脓涕、白细胞增高术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 急性细菌性咽炎及扁桃体炎p病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血 性链球菌 p针对溶血性链球菌选用抗菌药物如青霉素G，亦可肌注 普鲁卡因青霉素或口服青霉素IV或阿莫西林 p青霉素过敏者，则可选用口服四环素、氟喹酮、大环内 酯 p其他可选一代或二代头孢菌素（青霉素过敏者禁用） p疗程10天术业专攻术业专攻 尚德笃行尚德笃行 急性细菌性中耳炎p病原菌以肺炎球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最常见，约80%p少数为A组溶血性莲球菌、金黄色葡萄球菌p初治口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾p可选一代或二代头孢菌素（青霉素过敏者慎用，休克者禁用）p初治无效则疑耐青霉素肺炎链