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1、妊娠期合并内科疾病,吉林大学第一医院 妇产科 冯丽华,妊娠合并肝病,病毒性肝炎,病毒性肝炎为多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，致病病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）妊娠合并病毒性肝炎的发病率为0.8%17.8%，同时妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，是我国孕产妇死亡的主要原因之一,病毒性肝炎,妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、复杂，增加诊断和治疗的难度，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37-65倍,病毒性肝炎,病毒性肝炎对母儿的影响1、对围生儿的影响：妊娠合并病毒性肝炎使流产、
2、早产、死胎、死产的发生率均增高，新生儿患病率及死亡率也增高 2、对母体的影响：早孕反应加重、妊娠期高血压疾病发病率增加、交易发生产后出血、妊娠晚期出现重症肝炎及死亡率较非孕妇高,病毒性肝炎,妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、复杂，增加诊断和治疗的难度，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37-65倍,病毒性肝炎,病毒性肝炎的垂直传播甲型肝炎 垂直传播的可能性极小宫内传播乙型肝炎 产时传播（主要途径）产后传播丙型肝炎 处置传播的发生率4%-7%丁型肝炎 传播途径与HBV相同戊型肝炎 传播途径与HAV相似,病毒性肝炎,妊娠合并重症肝炎：1 消
3、化道症状严重：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水 2 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于171umol/l 3 出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置 4 凝血功能障碍，全身出血倾向 5 迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷 6 肝肾综合征出现急性肾衰,病毒性肝炎,鉴别诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合症妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害,病毒性肝炎,轻症肝炎处理要点：妊娠期处理原则与非孕期相同注意休息，加强营养，补充高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食积极进行保肝治疗出现黄疸立即住院，按重症肝炎处理避免应用肝损害药物注意预防感
4、染，产时严格消毒，并用广谱抗生素,病毒性肝炎,重症肝炎处理要点：保护肝脏：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用预防及治疗肝昏迷：限制蛋白质摄入、保持大便通畅、应用新霉素、甲硝唑、六和氨基酸、门冬氨酸钾镁、凝血功能障碍的防治：补充凝血因子，输血、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，维生素K1并发肾功能衰竭：按急性肾衰竭处理，严格限制入液量,病毒性肝炎,产科处理要点：1 妊娠早期：轻者积极治疗继续妊娠；重者适当治疗后终止妊娠 2 妊娠中、晚期：避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏损害，加强母儿监护，避免过期妊娠 3 分娩期：分娩前数日肌注维生素K1，备血，防止滞产，缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留对重症肝炎
5、，经积极治疗24小时后应迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜 4 产褥期：注意休息，加强营养，保肝治疗，预防感染 5 产后哺乳：若母血中HBsAg、HBeAg、抗-HBe中3项阳性或后2项阳性的孕妇，不宜哺乳,病毒性肝炎,预防：总原则：以切断传播途径为重点的综合预防措施乙型肝炎免疫预防：主动免疫：新生儿出生后24小时内肌注乙肝疫苗，生后1个月、6个月再分别注射被动免疫：新生儿生后立即肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG），生后1个月、3个月再分别注射联合免疫：乙肝疫苗按上述方法进行，HBIG改为出生后48小时肌注一次,妊娠期肝内胆汁淤积症,主要发生在妊娠晚期，以皮肤瘙痒和胆汁酸高值为特征，主要危害胎儿安
6、全发病率为0.8%-1.2%具有明显的地域及种族差异目前病因尚不明确,妊娠期肝内胆汁淤积症,对母儿的影响： 对孕妇的影响：维生素K吸收减少，导致凝血功能障碍，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱 对胎儿、新生儿影响：胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显增高，可发生胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产或羊水胎粪污染,妊娠期肝内胆汁淤积症,临床表现：1 症状：多数患者首发症状为妊娠晚期发生无损伤的皮肤瘙痒，程度不一，常呈持续性，白昼轻 夜间加重2 体征：四肢皮肤可见抓痕，部分患者可出现轻度黄疸,妊娠期肝内胆汁淤积症,诊断：确诊依靠实验室检查血清胆汁酸测定：最主要的特异性诊断。妊娠30周时开始突然升高
7、，产后下降，约5-8周后恢复正常无诱因皮肤瘙痒及胆汁酸超过11umol/l即可诊断肝功能测定：多数患者AST、ALT轻度至中度升高，为正常水平2-10倍，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻度至中度升高,妊娠期肝内胆汁淤积症,治疗：目的：缓解皮肤瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸水平，改善妊娠结局重点：监测胎儿宫内安危，即使发现胎儿宫内缺氧并采取措施,妊娠期肝内胆汁淤积症,治疗：1 一般处理 2 药物治疗：考来烯胺（消胆胺）、苯巴比妥、地塞米松、熊去氧胆酸 3 产科处理：产前监护、适时终止妊娠终止妊娠指征：孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；羊水量逐渐减少；无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟终止妊娠
8、方式：以剖宫产分娩为宜,妊娠合并糖尿病,1、糖尿病合并妊娠妊娠前已有糖尿病2、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）妊娠后首次发现或发病的糖尿病,糖尿病孕妇中80%以上为GDM,大多数GDM患者产后糖代谢异常能恢复正常，但20%50%将来发展成糖尿病,妊娠对糖代谢的影响,妊娠期糖代谢的主要特点：葡萄糖需求量增加胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足,妊娠期糖代谢的复杂变化使无糖尿病患者发生GDM、隐性糖尿病呈显性或原有糖尿病的患者病情加重,妊娠对糖代谢的影响,1.葡萄糖需要量增加胎儿能量的主要来源是通过胎盘从母体获取葡萄糖。妊娠时母体适应性改变，可使孕妇空腹
9、血糖比非孕时偏低。在妊娠早期，由于妊娠反应、进食减少，严重者可导致饥饿性酮症酸中毒或低血糖昏迷等,妊娠对糖代谢的影响,2.胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足妊娠期胰腺功能亢进，增加胰岛素分泌，升高血糖从而满足胎儿对葡萄糖的需求，这种作用随孕期进展而增加。胎盘合成的胎盘生乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶以及母体肾上腺皮质激素均具有拮抗胰岛素的功能，使孕妇组织对胰岛素的敏感性下降。应用胰岛素治疗的孕妇，如果未及时调整胰岛素用量，可能会出现血糖异常增高甚至发生酮症酸中毒。胎盘娩出后，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少,糖尿病对妊娠的影响,（一）对孕妇的影响 （二）对胎儿的影响 （三）
10、对新生儿的影响,对孕妇的影响,孕早期自然流产率增加，达15%30%。多见于血 糖控制不良的患者易并发妊娠期高血压疾病，为正常妇女的35倍糖尿病并发肾病变时，妊娠期高血压疾病的发生率高达50%以上抵抗力下降，易合并感染，泌尿系统感染最常见羊水过多，其发生率较非糖尿病孕妇多10倍 巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高容易发生糖尿病酮症酸中毒,对胎儿的影响, 巨大胎儿发生率高达25%40% 胎儿生长受限发生率为21% 早产发生率为10%25% 胎儿畸形率为6%8%,对新生儿的影响, 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加 新生儿低血糖 低钙血症和低镁血征 其他：高胆红素血症、红细胞增多症等
11、的发生率，均较正常妊娠的新生儿高,诊 断,孕前糖尿病已经确诊或有典型的糖尿病三多一少症状的孕妇，于孕期较易确诊但GDM孕妇常无明显症状，有时空腹血糖可能正常，容易漏诊和延误治疗,GDM筛查及诊断,1、病史及临床表现凡有糖尿病家族史（尤其直系亲属）、孕前体重90kg、胎儿出生体重4000g、孕妇曾有PCOS、不明原因流产、死胎、巨大胎儿或畸形儿分娩史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者应警惕患糖尿病。因GDM患者通常无症状，而糖尿病对母儿危害较大，故所有孕2428周孕妇均应做糖筛查试验 2、糖筛查试验 3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 4、空腹血糖测2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/l，可诊断G
12、DM,糖尿病合并妊娠的诊断,妊娠前糖尿病已确诊者孕期诊断容易若孕前从未做过血糖检查，但孕前或孕早期有多饮、多食、多尿，孕期体重不增或下降，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常，可考虑糖尿病合并妊娠,妊娠合并糖尿病的分期,A级：妊娠期出现或发现糖尿病 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年，无血管病变 C级：发病年龄1019岁，或病程1019年，无血管病变 D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病变 F级：糖尿病性肾病 R级：增生性视网膜病变 H级：糖尿病性心脏病,妊娠期糖尿病分期,根据母体血糖控制情况进一步将GDM分为A1与A2两级 A1级：空腹血糖5.8mmol/
13、l，经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/l。母儿合并症较少，产后糖代谢异常多能恢复正常 A2级：经饮食控制，空腹血糖5.8mmol/l，餐后2小时血糖 6.7mmol/l妊娠期需加用胰岛素控制，母儿合并症的发生率增高，胎儿畸形率增加,处 理,处理原则：维持血糖正常范围减少母儿并发症降低围生儿死亡率,妊娠期处理,1.血糖控制饮食治疗胰岛素治疗 2.孕期监护,妊娠期处理,血糖控制饮食治疗 热卡分配：碳水化合物 40%-50%，蛋白质 20%，脂肪 30%-40%早餐 10%、午餐 30%、晚餐 30%、3次餐间点心 30% GDM：根据体重计算每日需要热卡 糖尿病合并妊娠：体重标准体重10%
14、者 36-40kcal/kg/日标准体重者 30kcal/kg /日120%-150%标准体重者 24kcal/kg /日150%标准体重者 12-18kal/kg /日,妊娠期处理,血糖控制胰岛素治疗 妊娠期血糖控制标准：空腹3.3-5.6mmol/l，餐后2小时4.4-6.7mmol/l，夜间4.4-6.7mmol/l，三餐前3.3-5.8mmol/l 孕期：随孕周增加，胰岛素用量不断增加，用量高峰时间在妊娠32-33周，一部分患者妊娠晚期胰岛素用量减少 产程中：易发生低血糖，产程中停用所有皮下注射胰岛素，每1-2小时监测一次血糖 产褥期：胰岛素用量应减少至产前的1/3-1/2，并根据产后
15、空腹血糖调整用量，多在产后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平,妊娠期处理,孕期监护严密监护血糖、尿糖及酮体、糖化血红蛋白、眼底检查和肾功能等孕早、中期采用超声及血清学筛查胎儿畸形孕32周起可采用NST、脐动脉血流测定及胎动计数等判断胎儿宫内安危,产时处理,1.分娩时机：原则上在加强母儿监护、控制血糖的同时，尽量在38周后分娩但当出现糖尿病血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，胎儿宫内生长受限，胎儿窘迫等情况，应提前终止妊娠 2.分娩方式：妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征出现巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征时，应行剖宫产。糖尿病并发血管病变等，多需要提前终止妊娠
16、，并常需要剖宫产,阴道分娩时，产程中应密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程大于16小时易发生酮症酸中毒。产程中血糖不低于5.6mmol/l以防止发生低血糖，也可按每4克糖加1单位胰岛素比例给予补液,新生儿处理,新生儿出生时应留脐血检查血糖 无论体重大小均按早产儿处理 注意保温、吸氧，提早喂糖水，早开奶 新生儿娩出后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液 注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及NRDS发生,预 后,妊娠期糖尿病患者在分娩后一定时期血糖可能恢复正常。但GDM患者中一半以上将在未来20年内最终成为II型糖尿病患者，而其越来越多的证据表明，其子代有发生肥胖与糖尿病的可能,孕期检查,孕前检查,健康史既往史 疾病史，手术史孕产史家族史 月经史,
