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1、外阴阴道假丝酵母菌病 （VVC）的治疗,赵爱民,教授 主任医师 博士生导师,上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 上海交通大学医学院妇产科学研究所 上海交通大学医学院妇产科学系 E-mail: ,2,阴道防御机制三大防线,3,金黄色葡萄球菌 肠杆菌 消化链球菌 原虫 病毒,乳酸杆菌、葡萄球菌棒状杆菌、链球菌粪杆菌、支原体假丝酵母菌消化球菌等,VVC概述,外阴阴道念珠菌病（vulvovaginalcandidiasis, VVC）是由念珠菌感染引起的外阴阴道炎症，是最常见的妇女外阴阴道炎症之一。现称外阴阴道假丝酵母菌病。念珠菌属隐球酵母科，迄今已发现150种以上，只有8种念珠菌为条件致病菌，除了
2、可以寄生阴道外（1020非孕妇，30孕妇），也可寄生与人的口腔、肠道，一旦条件适宜，可引起交互感染。,5,VVC的分类,单纯性VVC,正常未育妇女(免疫功能正常)、散发的、 轻度的、单次发生，症状轻。,复杂性VVC,复发性VVC（RVVC） 不良VVC 重度VVC 妊娠期VVC,6,VVC临床表现,症 状,体 征,7,VVC评分标准,8,VVC的流行病学（1）,美国75%的育龄妇女至少罹患过1次VVC，其中的40-50%经历1次以上。英国念珠菌性阴道炎的累计发病率约为28-37%。中国体检妇女念珠菌的检出率为8.15%，而妇科门诊病人的检出率为40.67%。,Infect Dis Clin N
3、 Am 2002;16:793 Am J Obstet Gynecol 1991;165:1168 中华皮肤科杂志 1999;8(3):27,9,英国性传播疾病门诊 念珠菌性阴道炎患者的变化趋势,Am J Obstet Gynecol 1991;165:1168,10,年龄与妇女阴道念珠菌检出率的关系,中华皮肤科杂志 1999;8(3):27,11,主要行 为因素,VVC的流行病学（2）,白色念珠菌,白色念珠菌,白色念珠菌,白色念珠菌,主要病原菌,念珠菌性阴道炎主要病原菌及行为因素调查：,12,21.3%,英国及北大医院VVC真菌学培养结果,78.7%,Am J Obstet Gynecol
4、1991;165:1168 实用妇产科杂志 2000;16(4):190,82.1%,13,VVC的易感因素,免疫力下降 是主要因素,妊娠,广谱抗生素 的应用,糖尿病,皮质类固醇及免疫 抑制剂的应用,抵抗力下降 或复合维生素B缺乏,应用雌激素,孕妇感染率 为50.12%1,刘安丽等.968例念珠菌性阴道炎临床病例分析.河南职工医院学报.2001.2：160.,14,VVC复发诱因,(Sobel JD,1998),15,RVVC反复发作，久治不愈，是妇科一大难题,VVC,此类疾病在治疗时，必须针对发病原因进行分析，并确立合理的治疗方案，去除可能潜在的易感因素，长期维持预防方案。,临床现状,16,
5、1,强调治疗疗程,7,治疗原则,中华妇产科学会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）.中华妇产科杂志，2004，39（6）：430-31.,1,2,17,建议消除诱因选择局部或者全身应用抗真菌药物若有糖尿病应给于积极治疗及时停用广谱抗生素，雌激素及皮质类固醇激素勤换内裤，用过的内裤、盆、毛巾、被褥应用开水烫洗废弃阴道冲洗急性期避免性生活,18,19,常规治疗,巩固治疗,VVC外用治疗常用药,20,局部用药的缺点：,21,VVC的口服 治疗常用药,特比萘芬首选,特比萘芬,唑类,丙烯胺类,22,唯一的丙烯胺类的口服杀真菌药品,盐酸特比萘芬（倍佳）,23,不同抗真菌药物作用部位,乙酰辅酶
6、A,角鲨烯,角鲨烯环氧化物,羊毛甾醇,14-脱甲基羊毛甾醇,麦角固醇,真菌细胞膜,丙烯胺类,唑类,细胞色素P450酶,角鲨烯环氧化酶,24,丙烯胺类化合物。通过抑制角鲨烯环氧化酶阻止反应的进行，导致角鲨稀堆积，高浓度的角鲨稀使细胞膜渗透性增强，从而使细胞膜结构遭到破坏（杀菌作用）,特比萘芬,角鲨烯,麦角固醇,角鲨烯环氧化酶,角鲨烯堆积细胞破裂杀菌,真菌细胞模形成受阻,不能激活,25,特比萘芬抗菌谱,倍佳对皮肤癣菌、霉菌、酵母菌、白色念珠菌等均有杀灭和抑制作用,26,特比萘芬对一些耐受唑类药物的白色念珠菌有良好的作用。特比萘芬对菌丝型白色念珠菌作用更强，其mic可达0.1-0.8g/ml。,白色
7、念珠菌活性分析,27,特比萘芬起效迅速、疗程短,用药后 2小时内，血浆浓度峰值达0.97ug/ml，吸收半衰期为0.8小时，分布半衰期为4.6小时，药物与血浆蛋白的结合率为99%。,28,特比萘芬高度的安全性,不与细胞色素P450结合，不影响内分泌功能，一般无明显的肝肾功能损害，大大减少了药物间相互作用，其他不良反应发生率也较低，适用于各年龄阶段患者。,29,特比萘芬治疗念珠菌性阴道炎的疗效,1.Mycoses. 1999;42 Suppl 2:111-4 2.Br J Dermatol 1994;130(Suppl 43):16 3. J Anti Chemother 2002;50:189
8、 4.中国皮肤性病杂志 2003;17(2):99 5.J Am Acaol Dermatol 1990;23:782,30,特比萘芬治疗念珠菌性阴道炎的真菌清除率,临床皮肤科杂志 2003;32(1):46,31,不同疗程的特比萘芬对VVC的有效率,*疗效采用症状和体征的评分与真菌学检查相结合的综合指标,临床皮肤科杂志 2002;31(7):445,32,特比萘芬和伊曲康唑 治疗念珠菌性阴道炎有效率%,Chin J Derm Venereol,Dec.2006,VOI 20,No.12,33,特比萘芬和伊曲康唑 治疗念珠菌性阴道炎不良反应发生率%,Chin J Derm Venereol,D
9、ec.2006,VOI 20,No.12,34,特比萘芬和氟康唑 治疗念珠菌性阴道炎有效率%,Chin J Derm Venereol,Dec.2006,VOI 20,No.12,35,特比萘芬和氟康唑的不良反应发生率,*,*,*P0.05,中国皮肤性病学杂志2001;15(6):385,36,临床长期反复和大剂量应用抗真菌药物，耐药菌株发生率日趋升高,科研报道,实验数据,1.国内临床分离的白色念珠菌对伊曲康唑、氟康唑和酮康唑的耐药率分别达1/2,1/3,1/4。 2.新近的统计资料亦显示，在艾滋病患者口咽感染念珠菌中，33以上是耐药菌株，对氟康唑的最小抑菌浓度（MIC）12.5g/ml（敏感
10、菌株MIC值一般4g/ml）。,1.实验测得：敏感白念珠菌胞内唑类浓度是胞外的2.5倍以上，而耐药菌株胞内仅是胞外的1/2。 2.有学者对2004年11月2005年12月分离鉴定出的320株酵母样真菌进行药物敏感试验和分析。结果得知：耐药率最高的是灰黄霉素92.81%，其次为益康唑59.69%、咪康唑38.75%、氟康唑32.19%。 3.08年11月，湖南省妇幼保健院临床药学对氟康唑片进行药敏试验，结果显示：对于复发性VVC患者，耐药率几乎达到90%以上,唑类产品耐药性分析,37,中国皮肤性病学杂志2001;15(6):385,唑类产品耐药性分析,38,唑类与其它药物相互作用,8种,14种,
11、39,17种,40,特比萘芬与其它药物相互作用,药物,主要相互作用,药绝对禁止配伍使用：无,谨慎配伍,西咪替丁 使特比萘芬清除率减少33% 环孢菌素 使环孢菌素清除率增加15% 利福平 使特比萘芬清除率减少10% 特非那定 使特比萘芬清除率减少16%,41,短期大剂量用药以尽快有效地杀灭真菌。,建议治疗真菌 感染应从两方面入手,对于真菌感染的彻底治疗，更换用其它药物也是至关重要的，临床上盐酸特比萘芬已取得良好效果。,用药建议,42,单纯性VVC,复发性VVC,特比萘芬推荐用法,43,特比萘芬（倍佳） 是VVC患者尤其是RVVC患者的理想选择,44,VVC治疗随访,治疗后714日和下次月经后随访两次 两次真菌学检查阴性，为治愈 RVVC随访时间治疗后714d、1月、3月、6月,Thanks For Your Attention,Zhao aimin MD. Ph.D. Renji hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University,
