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1、Tension-free Hernia Repair,Zhou Jianping,腹股沟疝分型,Gilbert分级（1988） 型：腹股沟斜疝，内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整 型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整 型：腹股沟斜疝，内环口大于两指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊 型：腹股沟直疝，疝环口或缺损大于两指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整 型：腹股沟直疝，疝环口或缺损小于两指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整 型：马鞍疝，其同时合并直疝和斜疝 型：股疝,Gilbert分级的优点,简单、实用、方便、不用特殊器械，术中用手指测量即可 直疝
2、和斜疝一目了然 可判断疾病的严重程度 可指导治疗，根据不同的分型来选择不同的修补方法 国际上认可，使用Gilbert分级写出的文章国内和国际都认可,1887年，现代疝外科创始人 Bassini 在意大利热那亚外科大会报告了38例腹股沟疝修补Bassini疝修补术成为腹股沟疝的经典术式。 加强后壁 将联合肌腱(腹内斜肌和腹撗肌腱膜弓)及腹横筋膜在精索后方一并缝合到腹股沟韧带上,Bassini手术,McVay法,McVay法和耻骨疏韧带修补术是不同的。 在加强腹股沟管后壁同时，将腹横筋膜和联合腱膜在精索后方缝于耻骨疏韧带上(Cooper韧带)耻骨梳韧带修补术 McVay法是耻骨梳韧带修补基础上加腹
3、直肌前鞘的切开减张。 优点： 耻骨疏韧带位置固定，肥厚坚韧，不易撕裂 符合解剖层次和组织结构原则 直视下缝合耻骨疏韧带比较安全,1945年加拿大外 科医生Shouldice 利用腹横筋膜加 强腹股沟管后壁 的修补方式 -Shouldice法 (伏尔德斯法),Shouldice法,无张力疝修补术的分类,三种基本手术修补方式 （1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补即Stoppa手术 （2）加强腹股沟管后壁的Lichtenstein手术 （3）针对疝环的Plug手术 其他手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术），或改变其形状（Kugel)，或把两种结合（Mesh Plug&P
4、atch,3DP),或三种合一（PHS）,EHS报告的手术种类,开放式无张力疝修补术 腹膜前铺网法（Stoppa） 平片修补法（Lichtenstein) 网塞充填修补法（Mesh Plug) 疝环充填式无张力疝修补法（Mesh Plug&Patch) 普理灵疝装置无张力疝修补法（PHS) 腹腔镜疝修补术 经腹腔腹膜前修补法（TAPP) 腹腔内铺网修补法（IPOM） 完全腹膜外修补法（TEP),腹膜前腹股沟疝修补手术适应征,原发性腹股沟直疝 原发性腹股沟大斜疝 复发性腹股沟疝（传统和补片修补） 马鞍疝 脐疝 小切口疝,腹膜前腹股沟疝修补手术的要点,认清并切开腹横筋膜尤其重要 直视下用手或湿纱布
5、分离腹膜前间隙 腹壁下动静脉下分离，补片在其下 补片要展平，先放上端，下端要放到耻骨内下 直疝可不游离精索，但缝合腹横筋膜时勿伤及精索上血管、神经和输精管 腹横筋膜薄弱或缺损较大时，腹横筋膜要先行修补或折叠缝合，以防补片外突,平片修补法,1984年Lichtenstein等首先采用此种方法，至1989年连续应用于1000例疝修补，随访1-5年无复发，并提出无张力疝修补概念。至1993年累计3125例，9年内仅4例复发。至2005年8月，累计6500例，复发率小于1%，是目前国内外使用最多的无张力疝修补方式。 平片修补法是将补片桥接于联合肌腱与腹股沟韧带之间，加强腹股沟管后壁，精索经补片打孔穿出
6、自补片前方经过，补片应缝合固定，内下侧缝至耻骨结节，应超过并覆盖耻骨结节1.5-2.0cm，内上缘缝至联合肌腱腹直肌鞘外缘，外下侧与腹股沟韧带和髂耻束缝合。,EHS指南对平片修补法的评价,Lichtenstein手术要点,高位结扎疝囊 先行内环口和腹股沟管后壁的修补 补片要足够大 按照Lichtenstein观点，该方法主要适用于 （1）成人初发的腹股沟斜疝和直疝 （2）缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝,个人体会,补片最好不要太小，Amid 教授推荐使用15cmx7.5cm的补片。 结合中国人特点我们认为至少要13x7cm大小，补片太小时间长容易挛缩致复发。 最好采用不可吸收缝线缝合
7、固定 腹股沟韧带要求连续缝合如果是直疝或大中型斜疝补片一定要和耻骨结节外侧的髂耻束固定,优缺点,优点 使用局麻，手术可在门诊完成，当日可回家 手术并发症少，术后疼痛轻 患者制动时间短，能尽快回复日常活动和工作 术后复发率低，文献报道不足1% 尤其适用于国内基层医院 缺点 缝合较多 术后易引发疼痛,Lichrenstein术后慢性疼痛,网塞充填修补法（ mesh plug),1994年Shulman和Lichtenstein基于部分腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特点，采用聚丙烯网片卷成塞子修补缺损，塞子边缘与四周用不可吸收缝线固定2-5针。 适应症 直径小于3.5cm的复发性腹股沟直疝和斜疝 初发
8、或复发的股疝,疝环充填式无张力疝修补术,网塞和补片结合，采用伞形聚丙烯网塞填塞疝环缺损，缝合固定在腹横筋膜。网片加强腹股沟管后壁，分别缝合在腹股沟韧带和联合肌腱上。这是国内目前广泛使用的方法。Bard和泰科公司都有。 手术要点在于疝囊的高位游离，一定要游离到颈肩结合处，即正常的腹横筋膜，否则网塞可能联同薄弱的腹横筋膜外突引起复发。内层花瓣与周围腹横筋膜缝合一周。,PHS手术,PHS手术应用强生爱惜康公司生产的普理灵聚丙烯疝修补装置（Prolene-polypropylene hernia system)。它包括三个相连的部分： Under patch对整个耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压
9、力使补片紧贴于腹壁 Connector对疝环进行修补 Onlay patch修补腹股沟管后壁,PHS手术优缺点,优点 该装置在腹部为平片，使人体感觉更加舒适，只需要少量缝合，术后异物感轻，慢性疼痛发生率低。 缺点 分离范围较大 操作复杂,理想的修补材料要求,在组织液中不引起物理变化 无化学活性 不存在炎症和异物反应 无致癌性 不产生过敏或致高敏 能耐受机械扭曲 能被随意裁剪 可消毒,疝修补材料,完全达到上述八点要求的材料到目前为止还没有问世。 临床常用三种补片 聚酯补片（涤纶补片）polyester mesh 聚丙烯补片polypropylene mesh 膨化聚四氟乙烯补片expanded polytetrafluoroethy-lene patch, e-PTFE,我们的现状,2011年11月24日至今 21例患者 男20例，女1例 右侧11例，左侧10例 Lichtenstein10例（mycromesh5例,TET1309 3例，SMPL2例） UPP8例 PHS2例 Mesh plug&patch1例,我们的现状,麻醉方式 腰麻17例，全麻5例 并发症 切口感染1例 尿潴留5例 术后疼痛1例 复发1例 血肿4例 抗生素使用 1次-16次之间，平均6次 仅用1次的3例 2-3次的6例 大于10次4例,EHS关于抗生素的指导意见,小疝气大学问,
