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1、雾化吸入布地奈德在儿科的应用,南京医科大学附属南京儿童医院 田曼,2.布地奈德雾化吸入在儿科应用的专家共识,1.雾化吸入临床使用概论,目 录,3.家庭雾化的现状,1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management a
2、nd Prevention (updated 2009）. 4.儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 5.儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,喷射雾化器,电动雾化器,氧动雾化器(68L/分),射流雾化的原理,1.Hess DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22.,以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法 原理：高速运动的压缩气体
3、通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出1,PARI 喷雾器工作原理,压缩空气,气雾,冲击碰撞器,药液,吸入疗法最适宜的雾粒大小,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾粒大小直径1- 5 m最为适宜,5 m 绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内0.5 m 虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外1,超声雾化的原理,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-9
4、1.,基本原理： 通过电子高频振荡产生的1MHz-2MHz高频超声，把液态的水分子结构打散而液化成在空气中自然飘逸的水雾，在储药池的顶层液面形成雾粒,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,超声雾化不适合哮喘治疗,雾化吸入常用药物,雾化吸入常用的药物,糖皮质激素 普米克令舒（布地奈德混悬液）1mg/2ml2 受体激动剂 博利康尼（硫酸特布他林雾化液）5mg/2ml万托林雾化溶液（硫酸沙丁胺醇溶液）100mg/20ml抗胆碱能药物 爱全乐（异丙托溴铵溶液 ）0.5mg/2ml 可比特（异丙托溴铵+硫酸沙丁胺醇溶液）0.5mg/3
5、.0mg/2.5ml,常用的2受体激动剂种类,常用的2受体激动剂可分为短效(作用维持46 h)和长效(作用维持12 h)两类短效2受体激动剂(SABA)：沙丁胺醇、特布他林，是缓解急性哮喘症状的首选用药，也可用于运动性哮喘的预防长效2受体激动剂(LABA)：福莫特罗、沙美特罗等，适用于哮喘慢性持续期与ICS的联合治疗,2受体激动剂作用机制,解痉作用 抗炎作用：具有较强的肥大细胞膜保护作用。抑制人体肥大细胞释放组胺和白三烯等炎性介质，减少微血管渗漏，促进肺表面活性物质的合成，利于喘息症状的缓解 增加气道的黏液纤毛清除能力，促进气道的排痰作用 与ICS联合应用，增强激素的抗炎作用 能够拮抗胆碱能张
6、力增加所致的支气管收缩作用，与抗胆碱能药物有协同作用,抗胆碱能药物作用机制,与哮喘发病有关的主要抗胆碱能受体是M1、M2、M3胆碱能受体M1受体存在于副交感神经的神经节，具有增强胆碱能支气管收缩作用M2受体存在于胆碱能神经末梢，抑制乙酰胆碱的释放，属于负反馈抑制受体 M3受体存在于气道平滑肌细胞和腺体中，介导支气管收缩和腺体分泌,抗胆碱能药物作用机制,哮喘患者气道平滑肌上M3胆碱受体比正常人增多，而M2胆碱受体功能不足抗胆碱药通过阻断气道平滑肌细胞上的M3受体来发挥支气管舒张作用抗胆碱药也可抑制肥大细胞膜上的M3受体，减少肥大细胞介质的释放，有一定的抗炎作用胆碱能张力的增加可抑制2受体活性，因
7、此与2受体激动剂有协同作用,副交感 神经通路 主要阻断由 乙酰胆碱引起的大中支气管收缩/痉挛,交感神经通路 2-受体激动剂主要兴奋肾上腺素能受体引起小气道松弛,抗胆碱能和2受体激动剂的协同作用,抗胆碱能药物对大、中气道的作用显著大于小气道。而2受体主要分布于周围小气道，因此2受体激动剂主要作用于小气道 2受体激动剂起效快(515min)，但弛张支气管作用持续时间短，且对2受体较易耐受；而异丙溴托铵作用弱，起效慢(3090 min)，但弛张支气管作用可持续较长时间(56 h) 异丙托溴胺对运动性哮喘的疗效不如2受体激动剂,吸入治疗的不良反应,2受体激动剂：少数病例有肌肉震颤、手抖、口干、极少数有
8、头痛、皮疹、心悸、失眠、水肿、眩晕、耳鸣、低血钾抗胆碱能药物：少数人有口干、咽部刺激和咳嗽,ICS（吸入性糖皮质激素）作用机制,通过进入细胞内与特异性的皮质激素胞浆受体相结合，调节靶基因转录，抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等介质的合成阻止炎症细胞的趋化和激活，并阻止炎症细胞对气道的浸润，减少微血管渗漏，抑制黏液分泌增加气道平滑肌细胞中2受体的活性，阻止因长期应用2激动剂导致的受体功能下调等它对受损的气道有修复作用，可以降低气道高反应性,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部
9、抗炎药物 目前国内仅有布地奈德混悬液可以用于雾化吸入,*以地塞米松的强度为1 目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择2,1.卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004; 56 2.申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,布地奈德抗炎效应是地塞米松的980倍,布地奈德的作用机制,1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.
10、Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-6 2.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93,经典途径和非经典途径,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3,刘晓鸣，卢
11、思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on imm
12、une cells. Steroids 2002;67: 529-534,高剂量启动非经典途径，快速起效,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2011）,布地奈德高度脂溶性，适宜水溶性,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10 m,10 m,1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007
13、:1-30.,雾化吸入布地奈德混悬液时， 呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1,吸入雾粒的形态影响药物在气道内的分布,雾化吸入糖皮质激素的不良反应少,儿童雾化吸入率,吸入用类固醇 混悬液容器 100 %,容器中的残留,残留在吸入器或 接口部分,吸入器 全喷雾量 47 %,从吸入器排气口 排出到空气中 23 %,排出到漱口液中 0.6 %,小儿肺部沉积 4 %,沉积到口腔咽喉部 进入消化管道 19 %,进入 血液循环 6 %,Arch Dis Child 80: 241-247, 1999,成人肺部沉积 14 %,雾化吸入注意事项,雾化吸入的注意事项,1.儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员
14、会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,2.药池的液量一般为2-4ml，时间在5-10分钟内输出,1.雾化器要保持与地面垂直，倾斜会导致不出雾。雾化器雾量过小或不出雾，需检查雾化器的喷雾孔是否堵塞(可用细铜丝通一下),3.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/分钟1,雾化吸入的注意事项,2.应尽可能使用口器吸入（年幼者，应使用面罩吸入器）。如使用面罩以密闭式面罩优于开放式面罩,1.雾化前不要抹油性面膏，并要防止药物进入眼睛,3.雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末稍停片刻，使气雾吸入更深,
15、4.雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留。使用面罩雾化吸入者应洗脸，以消除残留在脸部的药物,LC D只能用于可以保持上身直立吸入的患者（门诊） LC P只用于卧床患者，LC V只能连接呼吸机使用,儿童面罩型LCP,成人面罩型LCP,射流雾化的使用注意,LCD,LCV,雾化吸入过程中病情的观察,哭闹厉害的婴幼儿应注意观察其面色病情很重、心率快的患儿，需注意心率的变化喘息严重者，可遵医嘱1小时内给予吸入治疗3次，同时应用静脉平喘抗炎药物喘憋症状较重的患儿，可选用以氧气作动力进行雾化吸入,年幼儿童吸入治疗的挑战,潮气量小 气道小 呼吸快 不能做到吸入治疗时屏气鼻呼吸 拒绝面罩 烦躁哭闹,Everard ML. Adv Drug Deliv Rev. 2003;55:869-878; Murakami G. Ann Allergy. 1990;64:383-387; Newman SP. J Aerosol Med.1995(suppl 3);S18-22; Geller DE. Curr Opin Pulm Med. 1997;3:414-419; Newhouse MT. Chest. 1982;82(suppl 1):39S-41S.,无哭吵,哭吵,哭吵对肺沉积的影响,G Murakami Ann Allergy 1990;64:383-7,
