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1、胆道疾病病人的护理,胆汁的生成、分泌和代谢,1、胆汁的生成和成份主要由肝细胞分泌，约8001200ml，其中97%为水份，其它有胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸及无机盐等。PH：68.8. 2、胆汁的生理功能乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。 3、胆汁的分泌 受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。,4、胆汁的代谢,胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。 进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道（回肠）重新吸收至肝脏，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环。 胆汁酸
2、盐、胆固醇、磷酯酰胆碱形成微胶粒。胆盐与胆固醇比例失调结石形成。 当胆道感染时，葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合性胆红素，与钙结合形成胆红素钙胆色素结石。（葡萄糖二酸-1，4-内脂）,胆囊的生理功能,浓缩和储存胆汁排出胆汁：受神经系统和体液因素的调控；分泌功能：20ml,主要成份粘蛋白。,胆管粘膜上皮细胞可分泌含硫酸盐和唾液酸的粘液。空腹时胆管压力30cmH2O，进餐后括约肌松弛，排出胆汁，压力降至10cmH2O。当胆管压力30cmH2O时，胆汁分泌抑制。,第二节 胆道疾病的特殊检查及护理 1.B超：最常用，一般在空腹后8小时进行。 2.放射学检查口服、静脉法胆道造影(IVC)腹部X线平
3、片经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中及术后胆管造影CT、MRI 3.胆道镜检查,B超：最常用,目的：了解肝内胆管病变；引导肝胆管穿刺、引流； 适应症：胆道系统疾病诊断； 护理：空腹8小时；注意肠道排气；体位。,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时行置管引流。 适应症：原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者；术后黄疸，疑有胆管狭窄者；有肝内胆管扩张。 术前护理病人准备：术前注意凝血机制；做好术前准备如过敏试验、肠道准备等；术前应用抗生素预防感染。 术中及术后护理及注意事项：避免伤及胸腔；术后平卧，观察生命征；注意有无并发症的发生，如出血
4、、胆漏、感染等。,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织，收集肠液、胆汁、胰液等作细胞学检查，或取出结石。 适应症：胆道疾病伴黄疸；胆源性胰腺炎或有解剖异常；治疗胆胰疾病，如胆管狭窄。 病人准备：术前应用镇静及抑制分泌的药，其它PTC。 护理及注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁。本法可诱发胰腺炎、胆管炎的发生，注意观察，造影术后2小时进食,术后3小时及术后第二天查淀粉酶;或预防应用抗生素。,术中、术后胆管造影,目的：检查胆道有无异物，或胆管有无通畅。 适应症：疑有胆管结石、或狭窄。或胆管置T管者。 病人准备：术前禁食一次，术后造影在二周后。 护理及注意事项：避免气泡
5、进入；造影后放开引流管保持引流通畅；可根据情况适当给予抗菌素预防感染。,纤维胆道镜检查,目的：了解胆道有无狭窄或异物。 适应症：疑有胆道异物，或术后取石。 病人准备：说明检查的必要性，稳定病人情绪。 护理注意事项：术后取石在6周后。,第三节 胆石病,胆石病常伴胆道感染胆囊结石和急性胆囊炎慢性胆囊炎胆管结石和急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎,一、概述 胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。B超：自然人群中发生率10%。病因：胆道感染（葡萄糖醛酸酶）、代谢异常（胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇的比例失调）、胆管异物、胆道梗阻、胆囊功能异常、其它如易感基因、雌激素等结石的类型：胆固醇结石胆色素结石混合性结石：x
6、线检查常显影,一、胆囊结石,发生于胆囊内结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇结石为主的混合性结石。,1、病因,主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和胆囊功能异常有关； 2、病理生理 结石阻塞 、胆汁排泄障碍、胆囊收缩； Mirizzi综合症、胆囊十二指肠瘘、继发胆管结石、胰腺炎等。,临床表现,1、症状 腹痛 消化道症状 2、体征 上腹压痛、肌紧张，有的可扪及胆囊，Murphy征阳性,辅助检查,处理原则,胆囊切除术,护理诊断,疼痛 知识缺乏 潜在并发症：术后胆瘘、胆管损伤等,护理措施,1、减轻 或控制疼痛 2、提供相关知识 3、并发症的护理及预防,二、胆管结石,发生在肝内、外胆管的结石。,分类,以病因
7、分：原发性胆管结石及继发性胆管结石； 以部位分：肝内胆管结石和肝外胆管结石。,病因,胆汁淤滞、细菌感染、脂类代谢； 胆道内异物或继发于胆囊内结石。,病理生理,胆道扩张、管壁增厚、胆汁滞留，胆道梗阻、胆道感染，肝脓肿，胆管癌的发生。,临床表现,肝外胆管结石 1、Charcot三联症 腹痛 寒战、高热 黄疸 2、消化道症状 肝内胆管结石,辅助检查,实验室检查：胆红素、AKP、r-GT，尿胆红素增高、尿胆元降低 影像学检查,处理原则：祛除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流，预防应用抗菌素。手术治疗胆总管探查、切开取石、T管引流胆总管空肠Rouxen-Y吻合术Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切
8、开取石术非手术治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法,护理诊断,1、疼痛 2、体温过高 3、营养失调 4、皮肤受损 5、潜在并发症出血、胆漏、感染,护理措施,1. 减轻疼痛 2. 降低体温 3. 营养支持 4. 防止皮损 5. 并发症的预防和护理引流管观察：血性液，大于100ml/h3h或休克表现 6. T管拨除的护理:p315,第四节 胆道感染,一、胆囊炎,急性胆囊炎,病因：1.胆囊管梗阻；2.致病菌入侵；3.创伤、化学刺激 病理生理：急性结石性胆囊炎，急性炎症的表现，严重并发胆囊坏疽、穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。 临床表现腹痛/胆绞痛 Murphy阳性消化不良症状Mirizzi
9、综合征中毒症状 处理原则 非手术治疗 手术治疗：掌握手术适应症p317胆囊切除、胆囊造瘘,慢性胆囊炎 诊断要点有典型胆绞痛病史消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛右上腹轻压痛B超 处理原则症状明显且伴结石者：胆囊切除术症状轻且无结石者：择期手术不能耐受手术者：年老体弱或有严重疾病者，非手术治疗。,二、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 定义：胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。又称急性重症型胆管炎（ACST）是肝内外结石最凶险的并发症 病因：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤 临床表现：Reynolds五联症Charcot三联症BP中枢神经受抑制 处理原则：简单有效解除梗阻，通畅引流，
10、控制感染。紧急手术抢救病人的生命,胆总管下端结石,护理评估,1、术前评估 （1）健康史及相关因素 （2）身体状况 （3）心理和社会支持状况,2、术后评估,术中胆管探查的情况； 术中胆道病灶是否解除； 有无发现肝脓肿及处理情况； 术中生命征是否平稳 引流管位置及目的,护理诊断/问题体液不足 与T管引流，感染性休克等有关。 体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。 低效性呼吸型态 与感染中毒有关； 营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。 潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。,护理目标及评价p321、p322,护理措施,维持体液平衡：观察生命征、尿量；注意水、电解
11、质酸碱平衡； 降低体温：物理、药物、抗感染； 维持有效呼吸：体位、胃肠减压、吸氧、镇痛等； 营养支持：安全、肠内营养； 并发症的预防和护理,T管引流的护理 妥善固定，避免脱出。 保持有效引流。 观察并记录引流液量、颜色、性状。 预防感染。 拔管,健康教育指导饮食，合理休息按时服药，定期复查带T管的注意事项,胆道蛔虫病,Biliary ascariasis,多发于青少年和儿童 农村多见 病因病理 蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行 钻孔习性 机械刺激-胆绞痛、胰腺炎 细菌逆行感染 细菌残骸-胆结石,临床表现,突发性、剑突下、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛，右肩部放射痛 可突然缓解、间歇期正常 （胆管炎表
12、现） 体征轻微 BUS：平行强光带。ERCP：,诊断要点,症状与体症不相符； 实验检查示白细胞增加，嗜酸性粒细胞比例增加； B超可见蛔虫体。,处理原则1,非手术疗法为主： 解痉止痛 利胆驱蛔：乌梅汤、食醋、30%硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑 消炎利胆： 抗感染 内镜治疗,处理原则2,手术治疗 手术指征 积极治疗3-5天无缓解 蛔虫较多或合并结石 进入胆囊 合并严重并发症 手术方式：CBD切开取虫+T管引流,护理诊断,疼痛：Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。 知识缺乏,第六节 胆道肿瘤,一、胆道息肉样病变 1、定义：胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性病变。 2、分类：肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他
13、少见；非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生 3、临床表现：偶尔疼或深压疼 4、辅助检查：以B超为首先； 5、处理原则 随访观察：直径小于1cm时； 手术：直径大于1cm；短期内增长迅速；合并胆囊结石或胆囊壁增厚者。,胆固醇息肉声像图特征为：1，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2，一般多发，可见于胆囊任何部位；3，体积小，通常内径小于10mm，4，多为强回声表现，不随体位而移动。,二、胆囊癌,Carcinoma of Gallbladder,胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%，胆囊切除的1%左右 女性多见，男：女=1:1.98 发病高峰年龄60-70岁 Etiology 70-
14、98%合并胆囊结石 腺瘤恶变 腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊,2、病理生理,1、体、底部多见。80%为腺癌，其次为未分化癌、鳞状上皮细胞癌和混合性癌。 2、病理分期 Nevin分期及UICC分期 3、转移 以淋巴转移为多见,Carcinoma of Gallbladder,Classification Nevin分期 I 期： 粘膜内原位癌 II 期： 侵犯粘膜和肌层 III期： 侵犯胆囊壁全层 IV期： 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V 期： 侵犯肝和（或）转移至其他脏器,Carcinoma of Gallbladder,Classification of UICCI期： 侵犯粘
15、膜或肌层（T1N0M0）II期： 侵犯囊壁全层（T2N0M0） III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0） IVB期：远处淋巴或脏器转移（TXN2M0，TXN0M1）,3、临床表现,早期：非浸润期，未穿透胆囊壁 无特殊症状 中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移 腹痛或放射痛 晚期：晚期浸润，广泛转移 腹痛、黄疸、腹部包块、腹水,4、辅助检查,Lab examinations CEA、CA-19-9、CA-125可阳性，无特异性Radiological examination BUS、CT：胆囊壁不均匀增厚，腔内不均质肿块，肝转移、淋巴转移征象,胆囊癌（结节型）。CT增强
16、扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。,胆囊癌（厚壁型）。CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。,增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内（图a，箭头所示）；肿块持续强化，晚期边界更加清晰，注意下腔静脉前淋巴结转移（图b）,5、处理原则1,1、手术为首选 胆囊切除术：癌肿侵及粘膜层或肌层者； 胆囊癌根治术：范围包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫； 胆囊癌姑息切除术：减轻痛苦、提高生活质量。 2、其它治疗效不佳,5、处理原则2,手术为主，方法根据病期 单纯胆囊切除术：Nevin I期、UICC I期 胆囊癌根治术：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清扫 扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉切除重建 姑息性手术：晚期伴有黄疸者,
