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1、第四章 麻醉病人的护理,广东药学院附属第一医院 曾慧韵,教学目标,了解麻醉的分类与特点；各种麻醉的适应症及禁忌症；各种麻醉的实施方法及所用药物。 熟悉麻醉前用药的目的；麻醉后苏醒期的护理要点；麻醉中病人的观察要点。 掌握麻醉前的准备；一般麻醉前用药；各种麻醉的围术期护理要点。,概述,麻醉的最基本任务：消除手术所致的疼痛。,麻醉的发展史： 公元200年，汉代名医华佗发明“麻沸散”。 1772发现氧化亚氮（N2O），1844年用于牙科 1818发现乙醚，1846年Morton施行乙醚麻醉成功，揭开了近代麻醉学的开端。,概述,概述,现代麻醉学已远超出为手术提供条件的目的： 维护病人的生理功能平衡 减
2、轻病人对麻醉和手术的应激反应 保障病人的术中安全和术后康复,概述,麻醉学（anesthesiology）研究范畴：临床麻醉学(clinical anesthesia)急救复苏学（first-aid and resuscitation）重症监测治疗学 （Intensive Care Unit，ICU）疼痛治疗学（Pain management）麻醉治疗学,概述,临床麻醉方法分类： 全身麻醉（general anesthesia） 吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻 局部麻醉（local anesthesia） 表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞 椎管内麻醉（intrathecal anes
3、thesia）腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合,吸入麻醉药的进展四个阶段,第一阶段氧化亚氮和乙醚 100余年 第二阶段，20-40年代，以乙烯醚和环丙烷为代表药物 第三阶段50年代开始应用氟烷、恩氟烷和异氟烷，基本达到理想 第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物，其代表药物为七氟醚和地氟醚,静脉麻醉药的进展,百余年的历史 1932环己巴比妥钠静脉麻醉 1934硫贲妥钠用于临床。 自50年代，氯胺酮、普尔安、羟丁酸钠、乙咪酯等 目前异丙酚有望取代硫贲妥钠 咪唑安定：水溶液性、作用时间短,局麻药的进展,1860年Nieman-发现可卡因1884年Koller用于眼局部手术普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多
4、卡因、布比卡因和罗哌卡因。,第一节 全身麻醉,【概念】 全麻药神志消失（遗忘）清醒 痛觉消失（镇痛） 肌肉松弛（肌松） 反射消失 （功能性消失、可逆性） 诱导期维持期苏醒期,全身麻醉,全身麻醉,【分类】 吸入全身麻醉 （inhalation anesthesia） 静脉全身麻醉 （intravenous anesthesia） 静吸复合全身麻醉,常用吸入全麻药： 气体全麻药氧化亚氮（N2O/笑气） 挥发性全麻药卤素类 （安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）,全身麻醉-吸入全麻,吸入全麻,【优点】 诱导快、对呼吸道无刺激、 病人舒适、无污染 【缺点】 可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用,全身麻醉-静脉
5、全麻,全身麻醉-静脉全麻,常用静脉全麻药硫贲妥钠（thiopental sodium） 药理：速效巴比妥类、镇静、催眠作用 优点：CNS抑制强烈短暂诱导苏醒快 缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差,用途： 常用于全麻诱导 小儿基础麻醉 首选的抗惊厥药 短小手术麻醉,全身麻醉-静脉全麻,2、氯胺酮（ketamine） 药理：选择性抑制丘脑新皮质系统 对脑干网状结构抑制较轻 （意识、感觉分离分离麻醉） 优点：镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微 不抑制保护性反射 缺点：麻醉中幻觉、苏醒期精神症状,全身麻醉-静脉全麻,用途： 小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠） 静脉复合麻醉的诱导、维持 术后止痛、癌症止痛（阈下剂
6、量）,全身麻醉-静脉全麻,3、异丙酚（propofol） 药理：镇静、催眠作用、轻微镇痛作用 优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底 可降低脑血流量 缺点：呼吸循环抑制很明显,全身麻醉-静脉全麻,用途： 常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠） 静脉复合麻醉的诱导、维持 （如脑科手术） 非住院病人的检查、手术麻醉,全身麻醉-静脉全麻,麻醉辅助用药 肌肉松弛药（muscle relaxants） 药理： 作用于突触后膜乙酰胆碱受体,全身麻醉-静脉全麻,麻醉辅助用药 常用肌松药：去极化肌松药 琥珀胆碱（司可林，scoline） 用途： 常用于全麻诱导时气管内插管,全身麻醉-静脉全麻,麻醉辅助用药 【提示】 必
7、须行气管内插管，并施行辅助或控制 呼吸 肌松药不是麻醉药、不能单独使用,全身麻醉-静脉全麻,复合全身麻醉（自学） 【提示】了解其概念、目的、方法,全身麻醉-静脉全麻,护理评估,麻醉前和麻醉中的护理评估-健康史；身体状况；心理和社会支持状况 麻醉后的评估-术中情况；术后情况,护理诊断,焦虑和恐惧 知识缺乏 潜在并发症：恶心呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心率失常等 有受伤可能 疼痛,护理措施,缓解焦虑和恐惧 告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识告知和签署麻醉同意书麻醉前用药,麻醉前用药（premedication） 目的： 1减少紧张情绪 2减少麻醉药用量
8、及副作用 3减少呼吸道分泌物 4抑制不良的神经反射,麻醉前用药： 常用药物及剂量和用法 1安定镇静药： （1）地西泮（安定，diazepam）2.55mg口服，510mg 静注或肌注 （2）咪唑安定（midazolam）1015mg口服，510mg 肌注 （3）异丙嗪 12.525mg肌注,麻醉前用药常用药物及剂量和用法 2催眠药 巴比妥类苯巴比妥（鲁米那，phenobarbital）3060mg 口服； 0.10.2g肌注 3镇痛药（1）吗啡（morphine） 510mg皮下注射（2）哌替啶（度冷丁）25100mg 肌注 4抗胆碱药（1）阿托品（atropine） 0.5mg皮下注射（2）
9、东莨菪碱（scopolamine）0.3mg肌注,麻醉前用药给药时间麻醉前30分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药特殊病人特殊给药：心动过速、高热、甲亢病人，不用阿托品而改用东莨菪碱,全麻并发症,呼吸系统的并发症 呕吐、反流与窒息:引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一。 呼吸道梗阻:分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。按性质分为机械性梗阻如舌后坠、分泌物或异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。 呼吸抑制或停止 肺部感染 肺不张 循环系统:低血压、高血压、心律失常，心搏骤停是麻醉和手术中最严重的并发症。 中枢神经系统:高热、抽搐、惊厥；苏醒延迟、不醒,护理措施-并发症的观察、预防和处
10、理,(1)恶心、呕吐 放松情绪，深呼吸 胃肠减压 必要时遵医嘱给与甲氧氯普胺10mg im/iv,(2)窒息 胃肠道准备防止返流、呕吐、误吸择期手术：成人：禁食12小时、禁饮4小时小儿：禁食（奶）48小时、禁水23小时 术后体位：平卧位，头偏向一侧 清理口腔,护理措施-并发症的观察、预防和处理,(3) 麻醉药过敏：普鲁卡因 术前做药敏试验 发生过敏配合医生进行抗过敏处理,护理措施-并发症的观察、预防和处理,麻醉意外 由于药物的特殊作用，或病人对麻醉药物或方法的特殊反应，或疾病在常规麻醉刺激下恶化等产生的后果。,(4)麻醉意外 麻醉设备、用具、药物的准备1麻醉设备、用具、药物2急救设备、用具、药
11、物3多功能监护仪 加强观察,护理措施-并发症的观察、预防和处理,(5)呼吸道梗阻： 1.上呼吸道梗阻 返流、误吸、分泌物预防为主 舌后坠头后仰、托下颌 喉头水肿静脉注射皮质激素/雾化吸入肾上腺素 2.下呼吸道梗阻及时清除分泌物；观察病情；避免气管导管 扭折,护理措施-并发症的观察、预防和处理,(6) 低氧血症 密切观察病人的生命体征、意识、面色； 监测血气分析结果； 供氧和通气护理； 针对病因、对症处理。,护理措施-并发症的观察、预防和处理,(7) 低血压： 麻醉过深、低血容量、过敏反应、神经反射 (8) 高血压： 麻醉过浅、原有疾病、CO2蓄积、药物所致,护理措施-并发症的观察、预防和处理,
12、(9) 心律失常、心搏骤停 麻醉浅或深、低血容量、低氧血症、CO2蓄积、神经反射,护理措施-并发症的观察、预防和处理,(10) 坠积性肺炎 保持呼吸道通畅 稀释痰液 促进排痰 加强观察 积极处理,护理措施-并发症的观察、预防和处理,护理措施,防止意外伤害适当防护，必要时加以约束。,护理措施,缓解疼痛-传统方法-病人自控镇痛(PCA),第二节 椎管内麻醉 【概念】 局麻药蛛网膜下腔脊神经阻滞 硬脊膜外腔 感觉消失 肌肉松弛 【分类】 1. 蛛网膜下腔阻滞 2. 硬脊膜外腔阻滞 3. 腰麻-硬脊膜外腔联合阻滞,椎 孔,椎弓板,椎 体,脊 突,椎管内麻醉Intrathecal Block,将局麻药注
13、入到椎管内，阻滞脊神经根或脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。 分类:硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉 单次或连续性椎管内麻醉,椎管内麻醉的解剖,脊柱三韧带: 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 脊髓三被膜: 软脊膜 蛛网膜 硬脊膜 成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下,一、蛛网膜下腔滞麻醉,将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻。 如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。,穿刺步骤,常取侧卧位，背部与手术
14、台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。 穿刺点宜选择在腰3-4间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过第四腰椎棘突或腰椎3-4间隙，以此作为定位基准。,脊椎穿刺进针过程,消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0.5-1普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。 穿过黄韧带有落空感。 穿过硬脊膜有破膜感。 拔出针芯有脑脊液流出。,平面调节,麻醉平面是指椎管内麻醉，感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限被
15、称为麻醉平面。 影响麻醉平面的因素:如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑(图)。,腰麻的适应证和禁忌证,适用于23小时的下腹部、盆腔、下肢和会阴部手术 禁用:中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。穿刺部位感染或败血症。心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。脊柱畸形、外伤或结核。凝血机能障碍。,蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理,1、手术中 （1）血压下降、心动过缓：麻醉平面越高，发生率越高，程度也越严重。血压下降，应先加快输液速度，如无效，遵医嘱注射麻黄碱；心动过缓，可静脉注射阿托品。,1、手术中 （2）呼吸抑制：见于高平面麻醉时，平面越高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力。应安慰病人，给氧或面罩下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立即气管内插管和人工呼吸。,
