麻醉与妊娠生理课件

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1、麻醉与妊娠生理,牡丹江医学院麻醉教研室,主 要 内 容,【一】妊娠期母体的生理变化 【二】胎儿生理 【三】麻醉对母体、胎儿的影响,课程重点：麻醉对母体和胎儿的 影响 课程难点：胎儿的生理特点,一、妊娠期母体的生理变化,（一）代谢的变化(metabolism) （二）循环系统的变化(circle system) （三）呼吸系统的变化(respiration system) （四）消化系统的变化(digestion system) （五）内分泌系统的变化(secretion system),一、妊娠期母体的生理变化,妊娠：从受孕到胎儿娩出。平均267D,38.1W。 分娩：胎儿及附属物从母体脱出。

2、,胎盘产生的激素,神经内分泌,解剖、生理、生化,（一）代谢的变化,1、基础代谢率（basal metabolie rate,BMR)妊早期,妊中期，妊晚期(15-20%) 2、 体重: 12w 前无明显变化13w：350gw妊足月：12.5kg(胎儿3400g、 胎盘650g、 羊水800g、 子宫970g、乳房405g、血液1450g、 组织间液1480g、 脂肪3345g）,（一）代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化糖（carbohydrate）代谢：早中期 雌激素、孕激素等多种激素,胰岛细胞增生,胰岛素分泌增加,血中胰岛素随妊娠进展增多,静注葡萄糖后血中胰岛素含量增高比

3、非孕妇明 显；而注射胰岛素后血糖下降又不如非孕妇女,（一）代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化糖（carbohydrate）代谢：末期,皮质激素胎盘催乳 素抑制胰岛素功能,外周葡萄糖利用 率降低 肌糖原储存量减少,更多的糖量透过 胎盘进入胎儿 以满足需要,血糖增加餐后血糖 增高维持时间延长,（一）代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化糖（carbohydrate）代谢：,孕期间断性糖尿、 饥饿性低血糖 酮尿、隐性糖尿 及其超体重儿,（一）代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化脂肪（fat)代谢：脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和供给能量的主要物质

4、。孕期30周时机体有34脂肪储存。肠道吸收脂肪血脂脂肪储存。能量消耗动用脂肪血中酮体酮血症。,（一）代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化蛋白质（protein)代谢：Pr代谢，呈正氮平衡妊32w36w,生理性血液稀释血浆总蛋白量（最低） 白蛋白白球血浆胶体渗透压低蛋白水肿,（一）代谢的变化,（二）妊娠期体液变化 总体液量L（70体重，生理性）。 主要发生在组织间隙（组织间液L) 原因： 雌激素使水、电解质在组织间隙潴留 妊娠期血容量 稀释性低蛋白血症，胶体渗透压(14%) 下腔静脉受压，血液回流，毛细血管压，组织液生成。,（一）代谢的变化,(三)妊娠期电解质的变化 妊娠后半期

5、每周平均潴留钠3g,全孕期钠总潴量2025g。 妊娠早期钾水平下降，末期又恢复至原来水平，平均值为4.1mmol/L。 血清镁在分娩前降低至0.73mmol/L,使子宫肌应激性增强。,（一）代谢的变化,(三)妊娠期电解质的变化 整个妊娠期约储备钙3.54.5g，每天平均需钙1.5g，如果孕妇体内钙储备不足或饮食缺乏，胎儿所需的钙将取自母体的骨骼组织，血清钙正常也不能排除缺钙。 妊娠期母体和胎儿对铁的需要量增加，如果不能及时补充，会出现缺铁性贫血。,(二）循环系统的变化,、心脏的变化 位置：向左、向上、向 前，心尖左移、横 位，心尖搏动左移 2.5-3cm. 心音：大血管扭曲，血粘度，血流量，

6、血流速度,心音 ，心尖区可闻及 1-2级收缩期吹风 样杂音。 心电图：电轴左偏。,(二）循环系统的变化,2、血流动力学改变 心排出量：心排出量的增加对维持胎儿生 长发育及为重要。妊810W，24-6W。 心率17-25%，每搏量20-35%心输出量40- 50%。,(二）循环系统的变化,2、血流动力学改变 血压：妊早、中期稍下降，晚期轻度。 收缩压无变化，舒张压，脉压稍,外周血管扩张血液稀释，胎盘形成A-V短路,仰卧位低血压综合征： 有约15%的孕妇仰卧位时发生低 血压、脸色苍白、恶心呕吐。 妊娠期间中心静脉压、肺毛细血 管楔压较平稳。,(二）循环系统的变化,2、血流动力学改变,由于子宫的 压

7、迫,下腔静 脉压随妊娠 进程增高,血液通过扩张的 椎旁静脉、椎管 内静脉及奇静脉 使回心血量增加,椎管内静脉丛 的怒张致使硬 膜外腔和蛛网 膜下腔间隙缩小,孕妇行椎管内麻醉时，注入少量的 局部麻醉药可获得较广泛的阻值平 面，穿刺时出血、置入硬膜外导管 时出血或血肿形成的发生率增加,(二）循环系统的变化,2、血流动力学改变,妊娠过程循环负荷 显著加重，原来患心脏病的 孕妇可出现各种危急的并发症 如心力衰竭、急性肺水肿 缺氧、紫绀和栓塞,（二）循环系统的变化,3、血液的变化（respiraion system) 血容量：妊68w，3234w，3540%，平均增加1500ml(血浆1000ml, R

8、bc500ml, 血液稀释）,（二）循环系统的变化,3、血液的变化（respiraion system) 血液成分： Rbc：Rbc生成素，网织Rbc，20% 需补铁；血液稀释，Rbc比容从40%降 至33%，HGB125g/L降至109g/L， Wbc：妊7-8w，30w，10-12109/L,主要为中性粒细胞增多,（二）循环系统的变化,3、血液的变化（respiraion system) 血液成分：凝血因子：、X，血小板早期稍有减少，末期增加，产后升至500109/ L,两周后恢复正常。血浆纤维蛋白原：40-50%，妊末期4-5g/L(正常3g/L)，血沉（100mm/h)。,（二）循环系

9、统的变化,3、血液的变化（respiraion system) 血液成分： 纤溶酶原(plasminogen)：，但溶解纤维活性，全血凝块溶解时间妊娠期纤溶活性 PT (prothrombin)、APTT (activated partialthromboplastia)轻度缩短 凝血时间：无明显变化,（三）呼吸系统的变化,解剖学的改变 胸廓：膈肌、胸骨下 角（68103）、 肋骨外展，横径2cm， 胸围57cm，胸廓容 量、大气道、气道 阻力35%（黄体分泌 松弛素肋骨韧带松弛）。,（三）呼吸系统的变化,呼吸道粘膜的 毛细血管扩张， 声带水肿， 鼻塞， 声音变化，,解剖学的改变,（三）呼吸系

10、统的变化,肺功能的改变：妊中期耗氧量10%20%肺通气量40%过度通气 妊娠8-12周 PaO2：92mmHg， PaCO2：26-30mmHg，pH： 7.45， HCO3-: 1821mmol/L，BE：-2-3，过度通气和呼吸性碱中毒妊娠24周后,补吸气量和余气量进行性下降,至妊足月时功能余气量下降20%,（三）呼吸系统的变化,3、归纳妊娠期肺功能的变化有哪些？ 肺活量无明显变化 每分通气量50，潮气量28% 残气量约20% 肺泡换气量约65%,（三）呼吸系统的变化,4、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义？ 功能余气量、氧耗量、母体氧储备低氧血症、代谢性酸中毒 上呼气道解剖学改变气管插管

11、困难 妊末椎管阻滞平面过高，呼吸抑制 呼吸道粘膜毛细血管怒张插管损伤 加强麻醉呼吸管理,四、消化系统的变化,1、胃肠道受增大子宫的推挤而移位 2、黄体酮，抑制胃肠道对乙酰胆碱和胃泌素的收缩反应，胃肠平滑肌张力，贲门括约肌松弛 3、胃内压，贲门括约肌张力，胃内容物反流，妊后期胃酸分泌，反胃、胃烧灼感、呕吐及误吸。全麻时易出现吸入性肺炎。,四、消化系统的变化,4、胃肠蠕动，胃排空时间上腹饱胀感、便秘、痔疮加重 5、分娩时焦虑、疼痛、鸦片类药物胃排空时间，分娩时呕吐、误吸率 6、胆囊收缩功能，排空时间胆道平滑肌松弛胆汁粘稠胆石症 7、妊娠末期血清蛋白总量无变化，白蛋白下降25%，白球比值降低。血清碱

12、性磷酸酶和胆碱脂酶水平升高。,（五）内分泌系统的变化,、 垂体(pituitary gland)：体 积：20-40%，黄体生成素：妊娠早期催 乳 素：妊娠7w200ug/L(20倍）促性腺激素：分泌生 长 激素：分泌,（五）内分泌系统的变化,2、甲状腺(thyroid gland)：腺 体：增大（65%）基础代谢率：增高（10%）, T3、 T4逐渐上 升 。TBG ：增高（23倍），平均53mg/dl, 可无甲状腺功能亢进表现。,（五）内分泌系统的变化,3、甲状旁腺(parathyroid gland)增大，孕妇需钙量增加，可出现低 钙血症，甲状旁腺功能亢进,（五）内分泌系统的变化,4、肾

13、上腺：肾上腺皮质形态无明显改变。 雌激素 血清皮质醇（ 3 倍），仅 有10% 可起活性作用的 游离皮质醇无肾上腺皮质功能亢进肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA系统）：雌激素肾素活性310倍肾素血管紧张素醛固酮分泌,二、胎儿生理,（一）胎儿的血液循环1、解剖学特点： 脐静脉一条，来自胎盘的血液经脐静脉进入肝及下腔静脉，生后胎盘循环停止，脐静脉闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末支静脉导管闭锁为静脉韧带 脐动脉两条，来自胎儿的血液经脐动脉注入胎盘与母血进行物质交换，生后闭锁为腹下韧带,二、胎儿生理,（一）胎儿的血液循环1、解剖学特点： 动脉导管：肺动脉与主动脉之间，出生后肺循环建立，肺动脉的血液不再流入

14、，闭合成动脉韧带（1014天） 卵圆孔：生后数分钟开始关闭，68w完全闭锁,（一）胎儿的血液循环,2、血循环特点： 来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支： 一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管入下腔静脉,经肝静脉入下腔静脉,（一）胎儿的血液循环,2、血循环特点： 卵圆孔：左右房之间，开口对下腔静脉左房 肺循环阻力大，肺动脉血液主动脉.首先供应心、头部及上肢，仅三分之一经肺静脉流入左心房。（左心房左心室升主动脉降主动脉全身腹下动脉脐动脉胎盘）,胎儿血液循环,体循环肺循环,（二）胎儿的气体交换,在胎盘进行，仅为肺的1/50胎儿（脐动脉） 母体血（绒毛间隙）PO2 20mmHg PO240m

15、mHgPCO2 48mmHg PCO238mmHgPO2 30mmHg PCO2 30mmHg,（脐静脉）,小 结,分娩时子宫收缩强烈、频繁，母体仰卧位低血压综合症、胎盘血流受阻；若母体患肺炎、哮喘、充血性心衰、抽搐、麻醉呼吸抑制、低血压母体低氧血症胎儿供氧不足,三、麻醉对母体、胎儿的影响,（一）麻醉对子宫血流的影响 （二）麻醉对宫缩和产程的影响 （三）妊娠生理对麻醉的影响,（一）麻醉对子宫血流的影响,麻醉药物可通过改变子宫-胎盘循环 对疼痛刺激的反应，影响子宫动脉 的收缩和舒张，以及改变子宫收缩 强度而影响子宫血流,（一）麻醉对子宫血流的影响,1、麻醉性镇痛药:吗啡、哌替啶、芬太尼等，都易透过胎 盘，大剂量抑制呼吸，可发生气体交换障碍，影响子宫血流，对胎儿产生一定 的抑制。 2、椎管内麻醉：无血压下降对子宫血流无影响,（一）麻醉对子宫血流的影响,3、全身麻醉药：抑制心肌，扩张血管，降低血压，影响 子宫血流，可通透胎盘影响胎儿。 4、血管收缩药：儿茶酚胺子宫血管收缩， 胎盘血流。可 用：麻黄素不宜用：去甲肾上腺素，去氧肾上腺素,