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1、麻醉与妊娠生理,牡丹江医学院麻醉教研室,主 要 内 容,【一】妊娠期母体的生理变化 【二】胎儿生理 【三】麻醉对母体、胎儿的影响,课程重点:麻醉对母体和胎儿的 影响 课程难点:胎儿的生理特点,一、妊娠期母体的生理变化,(一)代谢的变化(metabolism) (二)循环系统的变化(circle system) (三)呼吸系统的变化(respiration system) (四)消化系统的变化(digestion system) (五)内分泌系统的变化(secretion system),一、妊娠期母体的生理变化,妊娠:从受孕到胎儿娩出。平均267D,38.1W。 分娩:胎儿及附属物从母体脱出。
2、,胎盘产生的激素,神经内分泌,解剖、生理、生化,(一)代谢的变化,1、基础代谢率(basal metabolie rate,BMR)妊早期,妊中期,妊晚期(15-20%) 2、 体重: 12w 前无明显变化13w:350gw妊足月:12.5kg(胎儿3400g、 胎盘650g、 羊水800g、 子宫970g、乳房405g、血液1450g、 组织间液1480g、 脂肪3345g),(一)代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化糖(carbohydrate)代谢:早中期 雌激素、孕激素等多种激素,胰岛细胞增生,胰岛素分泌增加,血中胰岛素随妊娠进展增多,静注葡萄糖后血中胰岛素含量增高比
3、非孕妇明 显;而注射胰岛素后血糖下降又不如非孕妇女,(一)代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化糖(carbohydrate)代谢:末期,皮质激素胎盘催乳 素抑制胰岛素功能,外周葡萄糖利用 率降低 肌糖原储存量减少,更多的糖量透过 胎盘进入胎儿 以满足需要,血糖增加餐后血糖 增高维持时间延长,(一)代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化糖(carbohydrate)代谢:,孕期间断性糖尿、 饥饿性低血糖 酮尿、隐性糖尿 及其超体重儿,(一)代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化脂肪(fat)代谢:脂肪是妊娠期间母体体内贮存能量和供给能量的主要物质
4、。孕期30周时机体有34脂肪储存。肠道吸收脂肪血脂脂肪储存。能量消耗动用脂肪血中酮体酮血症。,(一)代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化蛋白质(protein)代谢:Pr代谢,呈正氮平衡妊32w36w,生理性血液稀释血浆总蛋白量(最低) 白蛋白白球血浆胶体渗透压低蛋白水肿,(一)代谢的变化,(二)妊娠期体液变化 总体液量L(70体重,生理性)。 主要发生在组织间隙(组织间液L) 原因: 雌激素使水、电解质在组织间隙潴留 妊娠期血容量 稀释性低蛋白血症,胶体渗透压(14%) 下腔静脉受压,血液回流,毛细血管压,组织液生成。,(一)代谢的变化,(三)妊娠期电解质的变化 妊娠后半期
5、每周平均潴留钠3g,全孕期钠总潴量2025g。 妊娠早期钾水平下降,末期又恢复至原来水平,平均值为4.1mmol/L。 血清镁在分娩前降低至0.73mmol/L,使子宫肌应激性增强。,(一)代谢的变化,(三)妊娠期电解质的变化 整个妊娠期约储备钙3.54.5g,每天平均需钙1.5g,如果孕妇体内钙储备不足或饮食缺乏,胎儿所需的钙将取自母体的骨骼组织,血清钙正常也不能排除缺钙。 妊娠期母体和胎儿对铁的需要量增加,如果不能及时补充,会出现缺铁性贫血。,(二)循环系统的变化,、心脏的变化 位置:向左、向上、向 前,心尖左移、横 位,心尖搏动左移 2.5-3cm. 心音:大血管扭曲,血粘度,血流量,
6、血流速度,心音 ,心尖区可闻及 1-2级收缩期吹风 样杂音。 心电图:电轴左偏。,(二)循环系统的变化,2、血流动力学改变 心排出量:心排出量的增加对维持胎儿生 长发育及为重要。妊810W,24-6W。 心率17-25%,每搏量20-35%心输出量40- 50%。,(二)循环系统的变化,2、血流动力学改变 血压:妊早、中期稍下降,晚期轻度。 收缩压无变化,舒张压,脉压稍,外周血管扩张血液稀释,胎盘形成A-V短路,仰卧位低血压综合征: 有约15%的孕妇仰卧位时发生低 血压、脸色苍白、恶心呕吐。 妊娠期间中心静脉压、肺毛细血 管楔压较平稳。,(二)循环系统的变化,2、血流动力学改变,由于子宫的 压
7、迫,下腔静 脉压随妊娠 进程增高,血液通过扩张的 椎旁静脉、椎管 内静脉及奇静脉 使回心血量增加,椎管内静脉丛 的怒张致使硬 膜外腔和蛛网 膜下腔间隙缩小,孕妇行椎管内麻醉时,注入少量的 局部麻醉药可获得较广泛的阻值平 面,穿刺时出血、置入硬膜外导管 时出血或血肿形成的发生率增加,(二)循环系统的变化,2、血流动力学改变,妊娠过程循环负荷 显著加重,原来患心脏病的 孕妇可出现各种危急的并发症 如心力衰竭、急性肺水肿 缺氧、紫绀和栓塞,(二)循环系统的变化,3、血液的变化(respiraion system) 血容量:妊68w,3234w,3540%,平均增加1500ml(血浆1000ml, R
8、bc500ml, 血液稀释),(二)循环系统的变化,3、血液的变化(respiraion system) 血液成分: Rbc:Rbc生成素,网织Rbc,20% 需补铁;血液稀释,Rbc比容从40%降 至33%,HGB125g/L降至109g/L, Wbc:妊7-8w,30w,10-12109/L,主要为中性粒细胞增多,(二)循环系统的变化,3、血液的变化(respiraion system) 血液成分:凝血因子:、X,血小板早期稍有减少,末期增加,产后升至500109/ L,两周后恢复正常。血浆纤维蛋白原:40-50%,妊末期4-5g/L(正常3g/L),血沉(100mm/h)。,(二)循环系
9、统的变化,3、血液的变化(respiraion system) 血液成分: 纤溶酶原(plasminogen):,但溶解纤维活性,全血凝块溶解时间妊娠期纤溶活性 PT (prothrombin)、APTT (activated partialthromboplastia)轻度缩短 凝血时间:无明显变化,(三)呼吸系统的变化,解剖学的改变 胸廓:膈肌、胸骨下 角(68103)、 肋骨外展,横径2cm, 胸围57cm,胸廓容 量、大气道、气道 阻力35%(黄体分泌 松弛素肋骨韧带松弛)。,(三)呼吸系统的变化,呼吸道粘膜的 毛细血管扩张, 声带水肿, 鼻塞, 声音变化,,解剖学的改变,(三)呼吸系
10、统的变化,肺功能的改变:妊中期耗氧量10%20%肺通气量40%过度通气 妊娠8-12周 PaO2:92mmHg, PaCO2:26-30mmHg,pH: 7.45, HCO3-: 1821mmol/L,BE:-2-3,过度通气和呼吸性碱中毒妊娠24周后,补吸气量和余气量进行性下降,至妊足月时功能余气量下降20%,(三)呼吸系统的变化,3、归纳妊娠期肺功能的变化有哪些? 肺活量无明显变化 每分通气量50,潮气量28% 残气量约20% 肺泡换气量约65%,(三)呼吸系统的变化,4、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义? 功能余气量、氧耗量、母体氧储备低氧血症、代谢性酸中毒 上呼气道解剖学改变气管插管
11、困难 妊末椎管阻滞平面过高,呼吸抑制 呼吸道粘膜毛细血管怒张插管损伤 加强麻醉呼吸管理,四、消化系统的变化,1、胃肠道受增大子宫的推挤而移位 2、黄体酮,抑制胃肠道对乙酰胆碱和胃泌素的收缩反应,胃肠平滑肌张力,贲门括约肌松弛 3、胃内压,贲门括约肌张力,胃内容物反流,妊后期胃酸分泌,反胃、胃烧灼感、呕吐及误吸。全麻时易出现吸入性肺炎。,四、消化系统的变化,4、胃肠蠕动,胃排空时间上腹饱胀感、便秘、痔疮加重 5、分娩时焦虑、疼痛、鸦片类药物胃排空时间,分娩时呕吐、误吸率 6、胆囊收缩功能,排空时间胆道平滑肌松弛胆汁粘稠胆石症 7、妊娠末期血清蛋白总量无变化,白蛋白下降25%,白球比值降低。血清碱
12、性磷酸酶和胆碱脂酶水平升高。,(五)内分泌系统的变化,、 垂体(pituitary gland):体 积:20-40%,黄体生成素:妊娠早期催 乳 素:妊娠7w200ug/L(20倍)促性腺激素:分泌生 长 激素:分泌,(五)内分泌系统的变化,2、甲状腺(thyroid gland):腺 体:增大(65%)基础代谢率:增高(10%), T3、 T4逐渐上 升 。TBG :增高(23倍),平均53mg/dl, 可无甲状腺功能亢进表现。,(五)内分泌系统的变化,3、甲状旁腺(parathyroid gland)增大,孕妇需钙量增加,可出现低 钙血症,甲状旁腺功能亢进,(五)内分泌系统的变化,4、肾
13、上腺:肾上腺皮质形态无明显改变。 雌激素 血清皮质醇( 3 倍),仅 有10% 可起活性作用的 游离皮质醇无肾上腺皮质功能亢进肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA系统):雌激素肾素活性310倍肾素血管紧张素醛固酮分泌,二、胎儿生理,(一)胎儿的血液循环1、解剖学特点: 脐静脉一条,来自胎盘的血液经脐静脉进入肝及下腔静脉,生后胎盘循环停止,脐静脉闭锁为肝圆韧带,脐静脉的末支静脉导管闭锁为静脉韧带 脐动脉两条,来自胎儿的血液经脐动脉注入胎盘与母血进行物质交换,生后闭锁为腹下韧带,二、胎儿生理,(一)胎儿的血液循环1、解剖学特点: 动脉导管:肺动脉与主动脉之间,出生后肺循环建立,肺动脉的血液不再流入
14、,闭合成动脉韧带(1014天) 卵圆孔:生后数分钟开始关闭,68w完全闭锁,(一)胎儿的血液循环,2、血循环特点: 来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支: 一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管入下腔静脉,经肝静脉入下腔静脉,(一)胎儿的血液循环,2、血循环特点: 卵圆孔:左右房之间,开口对下腔静脉左房 肺循环阻力大,肺动脉血液主动脉.首先供应心、头部及上肢,仅三分之一经肺静脉流入左心房。(左心房左心室升主动脉降主动脉全身腹下动脉脐动脉胎盘),胎儿血液循环,体循环肺循环,(二)胎儿的气体交换,在胎盘进行,仅为肺的1/50胎儿(脐动脉) 母体血(绒毛间隙)PO2 20mmHg PO240m
15、mHgPCO2 48mmHg PCO238mmHgPO2 30mmHg PCO2 30mmHg,(脐静脉),小 结,分娩时子宫收缩强烈、频繁,母体仰卧位低血压综合症、胎盘血流受阻;若母体患肺炎、哮喘、充血性心衰、抽搐、麻醉呼吸抑制、低血压母体低氧血症胎儿供氧不足,三、麻醉对母体、胎儿的影响,(一)麻醉对子宫血流的影响 (二)麻醉对宫缩和产程的影响 (三)妊娠生理对麻醉的影响,(一)麻醉对子宫血流的影响,麻醉药物可通过改变子宫-胎盘循环 对疼痛刺激的反应,影响子宫动脉 的收缩和舒张,以及改变子宫收缩 强度而影响子宫血流,(一)麻醉对子宫血流的影响,1、麻醉性镇痛药:吗啡、哌替啶、芬太尼等,都易透过胎 盘,大剂量抑制呼吸,可发生气体交换障碍,影响子宫血流,对胎儿产生一定 的抑制。 2、椎管内麻醉:无血压下降对子宫血流无影响,(一)麻醉对子宫血流的影响,3、全身麻醉药:抑制心肌,扩张血管,降低血压,影响 子宫血流,可通透胎盘影响胎儿。 4、血管收缩药:儿茶酚胺子宫血管收缩, 胎盘血流。可 用:麻黄素不宜用:去甲肾上腺素,去氧肾上腺素,