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1、舒芬、瑞芬在ICU中镇痛镇静的应用,重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科。 实用重症医学，第1版，人民卫生出版社,重症医学 （CCM）,ICU是重症医学的临床阵地,Intensive Care Unit ：重症监护病房。 重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。 中小医院是一个病房，大医院是一个特别科室，把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的
2、救治效果。,CCM与ICU的关系,CCM的学科地位,CCM是医学科学发展到相当高度的时代产物,它的发展使许多过去认为已无法救治的患者得以存活或延长其生存时间获得救治机会,是现代医学进步的一个显著标志。 重症医学ICU的监护治疗水平如何，设备是否先进，已成为衡量一家医院水平的重要标志。 2008年7月，将CCM确立为国家临床医学二级学科，学科代码：320.58 2009年1月，卫生部在医疗机构诊疗科目名录中正式设立了重症医学科的为一级诊疗科目，代码28。 国家卫生部对医院等级评定中已明确将ICU列为评审内容。,CCM是一门跨专业的新型边缘学科，它不是临床科室简单的叠加，也不是其简单的组合，它是基
3、础医学、临床医学、生物医学工程、药理学等相互渗透的一门临床学科。,国外CCM的发展,始于19th中叶： “小房间”南丁格尔 20th 20s-50s：术后恢复室，创伤单位，休克病房，烧伤病房，产后恢复室 20th中叶：加强监护病房（ICU），危重病医学开始崛起,哥本哈根，丹麦,丹麦脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工呼吸支持治疗后，使病死率由87%下降至40%以下。,国外CCM学会的发展,1972年，美国，危重病医学学会（SCCM） 1980年，日本和菲律宾，西太平洋危重病医学会（WPACCM） 1982年，欧洲，欧洲危重病医学会（ESICM）,我国CCM的历史,1970s：北京
4、、天津，“三衰病房”、“集中观察室” 1982：国内第一张现代意义的ICU病床，北京协和医院。 1984：北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）,我国的ICU起步较晚，开始于80年代初期，但发展很快，目前国内三甲医院均设有ICU，大部分的县级医院也已经设置监护性的ICU病房。,我国危重病学会的发展,1997年，中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立 2005年3月，重症医学分会成立 2009年7月，中国医师协会重症医学分会成立,什么叫重症患者？,1、生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。 2、需要进行某种特殊治疗的病人。
5、如MV、CRRT、IABP、低温治疗等。,MV：机械通气 CRRT：连续肾脏替代疗法 IABP：主动脉球囊反搏,ICU收治病人范围,（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。 （二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 （四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者（如大手术、烧伤患者）慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一
6、般不是重症医学科的收治范围。,实用重症医学，第1版，人民卫生出版社,ICU患者实例介绍,ICU收治对象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测 已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。 收容途径：门、
7、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。,ICU科室分类,综合性ICU 外科重症监护病房(SICU) 内科重症监护病房(MICU) 急诊重症监护病房(EICU) ,专科ICU 烧伤重症监护病房(BICU) 呼吸重症监护病房(RICU) 肾病重症监护病房(UICU) 新生儿重症监护病房(NICU) 婴幼儿重症监护治疗病房(IICU) 儿科重症监护病房(PICU) 产科重症监护病房(OICU) 麻醉重症监护病房(AICU) 移植重症监护病房(TICU),部分高等级大医院还会对综合性ICU，甚至ICU专科监护病房继续细分，如心血管重症监护还会分为： 冠心病重症监护治
8、疗病房(CCU)、 心肺重症监护病房(CPICU)、 心脏外科重症监护病房(CSICU)、 神经外科重症监护病房(NSICU)等，以便于深度和精准监护。,开放性的ICU中心,独立的ICU病房,ICU应用技术的操作,ICU临床应用技术,氧气疗法(氧输送) 气道管理 动静脉导管置入术 血流动力学监测 心脏超声监测 机械通气技术 血液净化技术 神经系统功能监测 胸腔闭式引流和心包穿刺 心脏临时起博 肠外营养 体外生命支持技术,抗感染 维持水电解质平衡 免疫系统调理 内分泌系统调理 心肺脑复苏 抗休克 循环功能维持 肾脏替代疗法 消化功能及肝功能支持 镇痛镇静,ICU中的机械通气,一项多国多中心前瞻性
9、研究显示：39%患者（1638名）采用了机械通气治疗 。 共412个ICU，4152名患者（阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭，美国）,机械通气目的和应用指征,纠正低氧血症 纠正急性呼吸性酸中毒 缓解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止和改善肺不张，防止引发肺部感染 减少全身和心肌的氧耗 为使用镇静和肌松剂保驾 降低颅内压 稳定胸壁结构,机械通气的基本原理,气管插管,呼吸机,加强呼吸机和自主呼吸的协调,发生人机对抗时，首先应查明原因，分别针对不同情况给予处理。 做好思想工作,争取病人配合。通气模式过渡法: 将呼吸机与病人连接后，先采用压力支持通气模式。给予
10、较高的吸氧浓度和较高的吸气辅助压力，迅速解除病人的缺氧和较快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中枢受抑制以后，再调整拟采用的通气模式和呼吸机参数。 镇静镇痛剂的应用:病人烦躁、紧张、疼痛等引起的呼吸机与自主呼吸对抗，可给予镇静、镇痛剂。,镇咳治疗:因气管内刺激性呛咳反射导致人机对抗者，除给予镇静剂以外, 可向气管内注入24利多卡因12ml行表面麻醉。 选用易同步的通气模式,调整呼吸机参数。呼吸机基本参数的设置也与人机协调性密切相关，有时改变其中一个参数或数个参数可明显改变人机协调性。肌松剂的应用:应用肌松剂后应密切观察肌肉松弛情况和可能出现的副作用,根据病人的反应情况来调整用药剂量和间歇时间,并及时
11、处理已发生的各种不良反应.,对ICU患者疾病转归的认识,20th70s：损伤感染全身性感染（sepsis）MOF 20th90s：损伤机体应激反应SIRSMODSMOF MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。,实用重症医学，第1版，人民卫生出版社,应激反应：指机体突然受到强烈有害刺激(如创伤、手术、失血、感染、中毒、缺氧、饥饿等)时，通过下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）的激活引起血中促肾上腺皮质激素和皮质醇浓度迅速升高，是机体适应和抵御疾病、维持内环境稳态和各系统器官功能正常的重要保证。 HPA轴是神经内分泌系统的重要部分，参与控制应激的反应，并调节许多身体活动，如消化，免疫系统，心情和
12、情绪，性行为，以及能量贮存和消耗。 SIRS：全身炎性反应综合征 MODS：多器官功能障碍综合症 MOF：多器官功能衰竭,机体应激时的内分泌变化,心血管反应 血管张力升高 心动过速 血管收缩 心脏做功增加 心肌氧耗量增加,儿茶酚胺相关反应 血容量增加 血液粘稠度增加 高血糖 乳酸堆积 血浆中脂肪酸过多 钠排出减少 钾丢失增加,24,重症患者处于强烈的应激环境中 ,应激源疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力,强烈应激反应导致的不良后果,应激反应焦虑 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱,疼痛对ICU患者的影响,ICU镇静镇痛的目的和意义,减轻生理应
13、激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件； 消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利； 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆； 控制抽搐,2012美国镇痛镇静指南,2012年2月，美国ICU年会（休斯顿） SCCM介绍了今年将正式出版的镇痛镇静指南，提出对P.A.D的处理-Pain（非常强调镇痛）-Agitation（焦虑的处理）-Delirium（谵妄的处理）,强调优先、有效地处理疼痛，在镇痛的基础上实施镇静,ICU
14、中镇痛治疗的必要性,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 . 2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 . 3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .,我国ICU
15、镇痛镇静的部分现状,先镇静，再镇痛；或是只镇静，不镇痛 镇静过深，镇痛不足大剂量使用镇静药，谨慎使用镇痛药 镇静药的过量应用带来了不利影响“非常镇静”与“激惹”状态交替,镇静躁动评分（SAS） ： 2分 非常镇静 对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令回答，能自发移动 5分 激惹 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能使其平静,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉 焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。 谵妄：因焦虑、麻醉、代
16、谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态 睡眠障碍：包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等,国外ICU研究提示危重病镇静镇痛的趋势，应该转变为镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（analgesia-based sedation ）,Sedation practice in three Norwegian ICUs: A survey of intensive care nurses perceptions of personal and unit practice Irene Randen,Ida Torunn Bjrk. Intensive and Critical Care Nursing.2010,26(5),241-306 Conclusion: The study shows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation,
