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1、1,肾病综合征治疗进展,2,治 疗 进 展,药物方案选择重视病理类型及组织学变化； 新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化； 难治性NS治疗的不断探索； 某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善； 抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大； 更加合理地应用利尿剂； 血液净化疗法的介入。,3,免疫抑制剂治疗,4,微小病变性肾病 （MCGP）,5,规 范 治 疗,6,儿 童,药物 prednisone（pred） 剂量 60mg/m2d 反应 46周 大于90%尿PRO消失浸渍法尿PRO（-）3天；Salb、Slipid尚未恢复正常缓解后；反应4W内 减量 隔日给药；逐渐减少日量40mg/ m2d（80 m
2、g/m2.qod） 疗程 足量46周 减量持续6周总疗程1012周减少复发,7,成 人,药物 pred 剂量 1mg/kg.d，90%患儿获得部分或完全缓解； 停药后罕见持续缓解者,17,CsA治疗SRMCGP范例1,法国儿科肾病协会的研究 方案 第一个月 CsA 150200mg/ m2 .dpred 30mg/m2 .d第二六个月 CsA仍旧pred 30mg/ m2 .qod 疗效 48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；某些未成年者在以后的复发中自SR转变为SS。,18,CsA治疗SRMCGP范例2,Ponticelli的研究例数 45例接受CsA治疗疗效 35/45自开始治疗始2M内完
3、全或部分缓解复发 停药后全部复发,19,CsA治疗SRMCGP范例3,9项研究的摘要 CsA可使20%患儿获得缓解，其中许多停药后复发 与CTX在长期缓解率中的比CTX ：63%CsA ：25%,20,预防CsA停药复发,疗程 6M 轮流、交替给药 逐渐减量 曾有1例用药1y缓解仍维持 长期治疗无明显肾毒性 20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒性征象,21,治疗进展 防治复发及激素依赖,不常发（infrequent relapses，IRs）2/6M; 3/1Y 激素依赖（steroiddependent，SD)复发出现于隔日疗法或停药个月内,22,预示儿童NS第一年的复发（Pediatri
4、cs 2000，Mar）(1),目的 探索初发表现中能预示诊断后第一年复发的因素 入选条件 1997 Mar前就诊，随访1y 入选例数 56例 70-14例（资料不全） 一般情况 男38例(67.9%);女18例(32.1%)；男:女为1.8：1白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；其他7.1%平均年龄3.25岁（1.513岁）,23,预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics 2000，Mar）(2),复发情况 IR23例（41.1%）；FR9例（16.1%）；SD24例（42.9%） 缓解开始 Pred 60mg/m2 .d治疗缓解开始中位数为10d（2-60d） 血 尿 阳性2
5、6例（46.4%）；阴性30（53.6%）,24,预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics 2000，Mar）(3),结 果 基于无、有血尿的分层分析发现：如果缓解出现在治疗第一周，且无血尿，可能为IR。敏感性67%；特异性89%；阳性预测值94% 结 论 评价了初发所有的表现，对CC治疗首次反应的快速出现，伴有血尿可能预示未来的复发，但需进一步证明。,25,儿童NS复发 激素治疗（1）,概念 70%儿童NS复发1次 大多数儿童NS对激素敏感 未治的儿童NS主要死于感染 激素治疗使死亡率降低3% 感染仍是死亡的主要原因,26,儿童NS复发 激素治疗（2）,目 的 确定不同激素治疗方案在预
6、防儿童SSNS复发的优、缺点 调查方法 发表和未发表随机、对照激素治疗方案（来源：Cochrane ControlledTrials Register；Medline；Embase；reference；abstact),27,儿童NS复发 激素治疗（3）,选择标准 用于3M18y患儿 初治或复治SSNS 比较不同疗程、总量或其他剂量方式的激素应用 有6M的治疗结果,28,儿童NS复发 激素治疗（4）,资料收集和分析 由两位研究者各自独立复习所有符合条件的“研究”，分析“研究”的质量，并摘要有关资料主要要求得到6M和1224月复发或未复发患儿的例数；其次要求得到屡发患儿的例数及药物的毒副反应,2
7、9,儿童NS复发 激素治疗（5）,资料收集和分析 在检验“异质性”后，以随机作用模式作为评估摘要作用的标准（相对危险性RR；危险性差异RD）。 另外，应用Meta-回归分析以揭露研究间（两者）由于复发基线危险、研究质量和所用干预类型不同导致的潜在差异,30,儿童NS复发 激素治疗（6）,主要结果 12种方案入选 5种方案进行Meta-回归分析，比较初治中pred应用2M或3M的不同 较长的治疗时间可显著降低1224M内复发的危险性；未增加毒、副反应,31,儿童NS复发 激素治疗（7）,主要结果治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相关屡发患儿例数和平均复发率（例y）也显著下降，未增加严重毒副反应
8、 Deflazacort在维持缓解方面优于pred,32,儿童NS复发 激素治疗（8）,结论儿童初治至少，如能维持个月则更佳；的pred初治复发率60%；每日pred4W，继之隔日疗法6M，可降低复发1次患儿的40%；屡发的患儿宜用deflazacort。,33,防治PNS复发 初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(1),前瞻、随机、有对照的研究 随机将初发的PNS分为：标准疗程组：prednisolone（PNSL）2mg/kg.d4W继之1.5mg/kg.qod 4W延长疗程组：PNSL 2mg/k.gd4W，继之1.5mg/kg.d4W，继之1.5mg/kg.qo
9、d 4W，继之1.0mg/kg.qod 4W 复发治疗:2mg/kgd2W，继之1.5mg/kg.qod4W,34,防治PNS复发 初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较（2）,复发例数:标准组23例； 延长组22例 随访时间:标准组29.2M； 延长组27.3M 未复发间期:标准组 平均134.3d，中位数96.5d延长组平均222.2d，中位数120d； 停药6 12M未复发百分比 : 标准组分别为21.7%，8.7%；延长组40.9%，27.3%,35,防治PNS复发 初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较（3）,上述结果未能显示统计学显著差异
10、（样本小有关）；且延长组初治和次年发治接受PNSL平均剂量高，出现显著的激素毒副反应 结 论：16周延长疗程 PNSL 治疗初发的 PNS，可能延迟首次复发的出现，但导致显著的激素毒副反应,36,防治儿童NS复发 其他免疫抑制剂应用（1）,目的 系统评价SSNS屡发应用非激素药物的优缺点 结果 17种方案，631例患儿参与评价，其中CTX（3方案，RR0.44，95%CI0.260.73），瘤可宁（2种方案 ,RR0.13，95%CI0.03 0.57）与单独应用激素相比均可显著地降低6 12M月复发的危险性。,37,防治儿童NS复发 其他免疫抑制剂应用（2）,结果 17种方案，631例患儿参
11、与评价， 瘤可宁与CTX相比，在降低2y内复发的危险性无显著差异（RR1.31，95%CI0.80 2.13）。 CsA与CTX（1种方案；RR1.07，95%CI0.48 2.35）和瘤可宁（1种方案；RR 0.82， 95%CI 0.441.53）一样有效；但停药后难以维持。 左旋咪唑（3种方案； RR0.60，95% CI0.45 0.79）治疗期间明显优于单用激素，但难以维持。,38,防治儿童NS复发 其他免疫抑制剂应用（3）,结论并用CTX、瘤可宁、CsA和 左旋咪唑，与单用激素相比，均可降低SSNS复发儿复发的危险。上述药物之间可能存在不同的“疗效”，仍需进一步比较研究。上述药物的
12、选择根据医师和病人的认同而决定 。,39,防治PNS复发 CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(1),目的:评价CsA+pred治疗儿童SSNS屡发的疗效 入选病人 11例,男7,女4；8.454.26岁（3.515岁）；MCGP 5 例 MSPGN 4例FSGS 1 例 MNGN 例NS持续50.2738.60M （13113M）复发 5.9 3.3 次（310次）,40,防治PNS复发 CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(2),给药方法 CsA 5mg/kg .d5M;pred 30mg/m2.d4W,30mg/m2.q.o.d4W 随 访 14.9 5.99M（6 26M） 结 果 复
13、发率自0.144 0.05复发M（0.08 0.238复发M）降至0.0179 0.031M（0 0.083复发M） 结 论 CsA+pred对维持SSNS的缓解较常规应用激素疗程为佳，是一种较好的疗法,41,防治儿童SSNS的复发 左旋咪唑的疗效(1),目的 评价左旋咪唑在SSNS多次复发中的治疗作用 入选患儿 1996.101998.1 收集患儿27例；MCGP8例，MsPGN9例，另10例为肾功能正常者PNS； 复发情况 屡发（4次/y）9例；激素依赖9例；屡发+激素依赖9例 给药情况 左旋咪唑23mg/kg.d或2 3mg /kg.qod 随访情况 共随访6 24M（平均12.2M）尿Rt 1/M，血Rt 1/3M，肾功1/6M,
