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1、,胆囊结石并胆总管结石三种 手术治疗的对比研究,兰州大学第二医院腹腔镜中心马建忠 王琛,前 言,胆囊结石合并胆总管结石的手术方式 剖腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术（OC+ECBD） 腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术（LC+LCBDE） EST联合腹腔镜胆囊切除术(EST+LC),前 言,病例采集时间：2005年9月至2008年12月 病例种类及数量：289例患者，均为胆囊结石合并胆总管结石 研究方法：临床回顾性研究,临床资料,病例纳入标准:影像学明确诊断胆囊结石合并胆总管结石、且无急性胆道感染、无胆源性胰腺炎者 分组：按照治疗方法不同，将其分为三组 O组（OC+ECBD） L组（LC+LC
2、BDE） E组 (EST+LC) 三组间差异无统计学意义（表1），具有可比性,临床资料,表1 三组临床资料比较,注：性别比的比较采用2检验，其他指标比较采用单因素方差分析，差异均无统计学意义(P0.05)。,手术方法 -O组,全麻 右肋缘下切口 入腹显露胆囊管和胆囊动脉，常规切除胆囊 确认胆总管后切开前壁，长1.5-2.5cm，取石 胆道镜确认无结石后冲洗胆道，留置T形管及腹腔引流管,手术方法 -L组,全麻 采用四孔法行LC 确认胆总管后切开前壁, 长约1-2cm，置入胆道镜, 探查肝内外胆管,取出结石, 冲洗胆道 根据胆总管内径、胆总管下端是否通畅、局部炎症、是否水肿等因素决定是否留置T管引
3、流，常规置腹腔引流管 本组34例留置T管，2例一期缝合,手术方法 -E组,先行ERCP，明确胆管解剖结构、确定胆总管结石的大小、位置和数量后,行乳头括约肌切开术(EST)，切开长度约10-15mm，网篮取石。检查无残余结石、无活动性出血后退出内镜 ERCP后2-5天再行LC 本组35例EST后留置鼻胆管引流，LC后拔出鼻胆管,术后处理,E组患者EST术后常规预防性给予质子泵抑制剂及生长抑素 三组术后均常规给予抗炎、止血、保肝及对症治疗 肛门排气后进流质饮食，术后2-3天拔除腹腔引流管 留置T管者,术后2周行T管造影, 证实无结石残留则于3-4周拔除T管,结 果,三组均为全麻，手术均成功，E、L
4、组手术戳孔均缝合1-2针、O组切口常规间断缝合，均于7天拆线。 O、L组手术时间从全麻稳妥开始计时，切口缝合完毕截止；E组则包括LC及EST时间。 E组失血量尚包括EST术中失血。 对于所有病例，采用Prince-henry评分法进行疼痛评分，将麻醉清醒至拆线期间评分3-4分者纳入疼痛病例。 结果（表2）显示，三组术后恢复良好。,结 果,表2 三组术中、术后情况比较,注：表示O组和L组间比较P值小于0.05，表示O组和E组间比较P值小于0.05，表示E组和L组间比较P值小于0.05，表示E组和L组间比较P值大于0.05。,结 果,平均手术时间、失血量、胃肠功能恢复时间、住院时间的比较采用单因素
5、方差分析，结果P值均小于0.05。两两比较，O组和L组、O组和E组间各指标均有统计学差异，L组和E组仅平均住院时间有统计学差异。 术后疼痛例数、切口感染例数、胆漏例数的比较采用Pearson，s 2检验，仅术后疼痛例数间有统计学差异。说明O组比L组和E组手术时间长、术中失血量大、胃肠功能恢复慢、住院时间长；L组比E组住院时间短，三组术后疼痛例数以O组最多，其次为E组和L组。,讨 论,1974年，Kawai应用EST治疗胆总管结石取得了成功。 1991年，Jacobs、Phillip等应用腹腔镜完成了胆总管结石手术。 1992年，牛军等报道了此术式。从此，传统的肝胆外科开放手术逐渐向微创手术转变
6、。 近年来，随着腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜的联合应用，使得微创手术基本达到以最小的损伤、最少的内环境干扰，从而达到与传统开腹手术同样或更好的治疗效果。,讨 论,我们对OC+ECBD、LC+LCBDE、EST+LC进行了比较，LC+LCBDE、EST+LC比OC+ECBD的创伤轻、痛苦小、并发症少、恢复快、住院时间短。 EST+LC和LC+LCBDE相比，虽然在术中失血量、胃肠功能恢复时间及并发症之间无明显差异，但前者分为两次手术，增加了病人的痛苦、延长住院时间，住院费用也相对提高，这和文献报道一致。,讨 论,EST多适用于胆总管结石直径小于1cm者，且EST术后Oddi括约肌功能永久性丧失、6
7、0%患者伴有十二指肠返流和慢性菌血症，可引起结石复发率和胆管癌发病率升高。 EST插管失败率高达10-20%、并发症发生率高达10%、并发症病死率达1%左右、取石成功率仅80-90%。 因此，LC+LCBDE优于另外两种手术方式。,讨 论,结合文献及临床实践，我们认为LC+LCBDE适用于胆囊结石合并胆总管结石、单纯胆总管结石，无明显胆道感染或急性胰腺炎者。 对于复杂的肝内外胆管结石、胆道狭窄或胆道再次手术者及calot三角区粘连紧密,或有解剖变异者,均应采取开腹手术,以避免发生手术并发症。,讨 论,LC+LCBDE作为国内外学者广泛认同和推荐的术式,实现了一次手术处理胆囊结石和胆总管结石两种疾病,体现了微创手术的优势。但是，该术式需要腹腔镜与胆道镜完美结合,还要求术者有丰富的胆道手术经验和熟练的腹腔镜操作技能。因此，具有一定的局限性。 三种术式各有其利弊, 须根据患者具体情况、术者经验水平、医院设备条件选择最适合患者的治疗。,谢谢,
