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1、肺 癌,暨南大学第二临床医学院 临床肿瘤学教研室 陈敬华,E-mail: Tel: 0755-22942449 15099938089,掌握：肺癌的病理分类、肺癌的临床表现、肺癌的诊断、鉴别诊断、肺癌的治疗熟悉：肺癌的相关影像表现及其应用范围了解：肺癌流行病学、病因学、肺癌临床分期、肺癌的预防,概 述,支气管肺癌：简称肺癌(lung cancer)，指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。,危害中国社会的十大癌症（2013年）,流行病学,发病率和死亡率都有明显增高的趋势 全球男性肺癌发病率、死亡率居肿瘤的第一位；女性肺癌发病率居第二位，死亡率居第一位 2005年7月第十一届世界肺癌大会：肺癌发病率占
2、世界所有癌症发病率的12%, 肺癌总死亡约占所有癌症死亡的1/3,男性 肺癌 上升 14.0%,女性 肺癌 上升 19.9%,肺癌在中国 (2005年 Vs 2000年),病 因,1、吸烟A级致癌物 吸烟是导致肺癌的首要的危险因素,吸 烟,中国13亿人口中有3.5亿是烟民 ，占世界烟民的1/3 以每年300万的速度增长 世界卫生组织形容，吸烟是“中国最大的死亡危害” 被动吸烟：不吸烟者每周至少1天以上吸入吸烟者呼出的烟雾超过15min/d。,吸 烟,85%的男性肺癌和47%的女性肺癌可归因于吸烟。 主动吸烟和被动吸烟均为肺癌的危险因素。 吸烟指数（每天吸烟支数吸烟年数）400为高危人群 戒烟和
3、不吸烟是最好的肺癌预防措施。,每吸一支香烟使吸烟者寿命缩短7分钟,病 因,吸烟与鳞癌和小细胞癌的关系明显高于腺癌 戒烟使患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而降低 停止吸烟5年后，其患肺癌的危险性可降低50 10年后可降低80，戒烟15年后与不吸烟者的肺癌发病率相近,劝阻及控制吸烟的运动势在必行,病 因,工业接触 确认的致癌物质：铬、镍、砷、铍、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、异丙油、二氯甲基醚及电离辐射。 推测有致癌的物质：丙烯、氯乙烯、镉、玻璃纤维、人工纤维、二氯化硅、滑石粉及氯化苯等。,病 因,工业接触 肺癌的形成是一个相当漫长的过程，因此停止接触后需相当长的时间，才发现肺癌 。,病 因,大气污染
4、： 室外大环境污染：工业废气、公路沥青、机动车排出废气中具有3,4苯并比、甲基胆蒽类环烃化合物、SO2、NOX、飘尘等均具有致癌的作用,病 因,室内污染：如厨房小环境内煤焦油、煤烟、烹调的油烟凝聚物等污染，香烟物,甲醛，室内氡气等。特别对女性腺癌的影响较大。,病 因,癌基因和抑癌基因 P53基因、RAS基因、EGFR基因,饮食与营养：食物中长期缺乏维生素A及衍生物胡萝卜素和微量元素(锌、硒)等易发生肺癌。因为维生素A为抗氧化剂。美国前瞻性研究食物中天然量维生素A类、胡萝卜素的摄人量与十几年后癌症的发生呈负相关。,病 因,DNA错位修复,凋亡减少,肺癌发生是多因素多步骤的有序过程,DNA错位修复
5、,肿瘤血管形成,凋亡减少,异常增殖 癌基因：K-ras,myc 抑癌基因: P53, P16,病理和分类 Pathology and classification,病理与分类,按解剖学部位分类（大体分型）： 按组织病理学分类： 按临床治疗需要分类：,按解剖学部位分类,按组织病理学分类,（1）鳞状上皮细胞癌（sequamous cell carcinoma) 占30-35%，有角化、间桥存在 多生长在肺门附近，中央型多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎 生长缓慢，转移较晚，手术切除机会多 与吸烟关系非常密切,病理图片（鳞癌）,（2）腺癌（adenocarci
6、noma) 较常见,占35-40% 包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、实体癌黏液形成 女性多见;周围型多见；与吸烟关系不大 起源于支气管腺体，多倾向于管外生长 血管丰富，局部浸润和血行转移早,病理图片（腺癌）,（3）大细胞癌（large cell carcinoma) 占10%，周围型相对较多 包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型 与吸烟关系不肯定 转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大,（4）腺鳞癌（adenosquamous cell carcinoma) 具有鳞癌、腺癌两种成分， 越来越多的趋向,（5）小细胞癌（small cell carcinoma) 较常见，占20-25% 包
7、括：燕麦细胞型、中间细胞型、混合燕麦细胞型 多为中央型 恶性程度最高，发展快，转移早，愈后最差 手术机会少，对化疗和放疗特别敏感 与吸烟有一定关系,病理图片（小细胞癌）,按临床治疗需要分型,小细胞肺癌（SCLC）占20-25%，恶性程度高，易转移，治疗采用化疗为主 非小细胞肺癌（NSCLC）除了小细胞癌以外的所有肺癌，占75-80%，多采用综合治疗,肺癌的扩散与转移,直接浸润 淋巴道转移 血道转移 种植转移,临床表现 Clinical features,临床表现,肿瘤所引起的局部和全身症状 肿瘤外侵与转移的症状 肿瘤的伴随症状,1. 肿瘤引起的症状,（1）咳嗽 最常见症状，多为刺激性干咳，无痰
8、或少许白色粘液痰 持续性高调金属音 特征性阻塞性咳嗽 为肿瘤累及各级支气管所引起,（2） 血痰 最典型症状，多为血丝痰或痰中带血 原因： 由于肿瘤的浸润性生长,侵蚀气管内膜造成肺内血管及其支气管动脉破溃 肿瘤本身的坏死 凝血机制障碍 出血量：痰中带血或间断血痰小量咯血大咯血,（3）胸闷胸痛,管腔内肿瘤肿瘤或肿大淋巴结肿瘤侵犯胸膜、心包膜肿瘤侵犯膈神经,大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯,压迫气管、大支气管,胸腔积液 心包积液,膈肌麻痹,（4）气促 阻塞性肺炎或肺不张是气促原因之一 随阻塞范围不同，程度不同 胸水、弥漫性肺泡癌导致肺间质改变,（5）发热 阻塞性肺炎是发热原因 迁延反复，时好时坏 癌
9、性发热、骨髓转移,（6）非特异性全身症状 食欲不振 体重减轻 恶病质,2.肿瘤外侵与转移的症状,（1）上腔静脉阻塞综合征(superior vena cava obstruction syndrome) 肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致 头颈部、双上肢浮肿、颈部和胸部静脉怒张、毛细血管扩张等,上腔静脉阻塞综合征,治疗前,治疗后,2.肿瘤外侵与转移的症状,（2）贺纳氏综合征(Horners syndrome) 肺癌或 淋巴结累及第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经所致 患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小、患者无汗等,2.肿瘤外侵与转移的症状,（2）贺纳氏综合征(Horne
10、rs syndrome),2.肿瘤外侵与转移的症状,（3）潘寇氏综合征(Pancoasts syndrome) 在Horners syndrome基础上，肿瘤进一步破坏第1、2肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛,2.肿瘤外侵与转移的症状,（4）其他外侵与转移症状,累及喉返神经,声 嘶,脑转移,持续性疼痛,头痛、呕吐、偏瘫,骨转移,2.肿瘤外侵与转移的症状,（4）其他外侵与转移症状,3.肿瘤的伴随症状,（1）肺性肥大性骨关节病(Pulmonary hypertrophic osteoarthropathy) 多见于肺腺癌，发生率12% 骨的大关节疼痛、杵状指或趾、长骨骨膜增生、骨膜炎,（1）肺性肥大性
11、骨关节病(Pulmonary hypertrophic osteoarthropathy),3.肿瘤的伴随症状,（2）类癌综合征(Cassidys syndrome) 癌组织的嗜银细胞产生的生物活性胺类所致 腹痛腹泻、面部潮红、支气管痉挛 多见于小细胞肺癌,3.肿瘤的伴随症状,（3）男性乳房发育 肺癌产生异位促性腺激素所致 双侧或单侧乳腺发育 多见于小细胞肺癌,诊 断 Diagnosis,诊 断,影像学诊断方法 定位 细胞学或病理学 定性,诊 断,1.X射线检查 胸透、胸部正侧位、体层照片加做胸部侧位片，肺癌检出率增高7%,诊 断,1.X射线检查 直接征象：周围型肺癌的圆形肿块、中央型肺癌的肺
12、门肿块；癌性空洞。 间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿、癌性胸腔积液等,诊 断,1.X射线检查肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,诊 断,1.X射线检查 右上肺不张,诊 断,1.X射线检查 左肺上叶周围型肺癌 ：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。,诊 断,1.X射线检查周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,诊 断,其它X线检查 肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀肋骨：肋骨破坏。,胸腔积液征,右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影,压迫膈神经,右侧膈肌明显升高,侵蚀肋骨,周围型肺癌伴胸椎
13、转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘 模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。,诊 断,2.CT检查 估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法 优点：能发现小于1cm和胸片难于发现的位于重叠解剖部位的病变、容易判断与周围组织器官的关系 部位：肺、肝、脑、肾上腺,2.CT检查,肿瘤较大常呈分叶状肿块，分叶的深浅程度对鉴别良、恶性有一定帮助。,肿瘤边缘不规则，常有多发棘状突起，这种毛刺成为短毛刺，而将结核瘤、慢性炎症的长而稀疏毛刺称长毛刺。,肿瘤多呈软组织密度，其内可有不规则低密度区；增强检查，低密度区更为明确，其代表瘤内坏死组织。,2%4%肿瘤发生空洞，内有气体，洞壁厚而不规则。,少数肿瘤
14、内可有偏心性钙化，为肿瘤所包绕的钙化性肉芽组织或肿瘤坏死发生的营养不良性钙化。 邻近胸膜出现胸膜凹陷征或胸膜皱缩征,直径小于2cm肿瘤内可见细小充气的细支气管影（空泡征），病理上为瘤组织所包绕的正常或轻度扩张的细支气管。,诊 断,3.MRI检查 鉴别实质性肿块与血管关系 优点：能显示气管支气管血管的受压、移位和阻塞 但对肺小结节的检查效果不如CT,诊 断,3.MRI检查,诊 断,4.PET和PET-CT检查 优点：代谢水平，有定性特点,诊 断,5.肺癌的细胞学检查 （1）痰细胞学检查 简单方便、无创、中央型、血痰者阳性高 隐性肺癌：痰细胞学检查阳性，影像学和纤维支气管镜检查未发现病变的肺癌 晨
15、起从肺深处咳出的带血丝痰为好，连续3-5d,痰细胞学检查,鳞癌 小细胞癌,痰细胞学检查,腺癌 小细胞癌,诊 断,（2）胸水癌细胞学检查 血性胸水癌细胞检出率高,诊 断,（3）经皮肺穿刺细胞学检查指在CT扫描定位协助下，通过体外的穿刺针或活检枪对肺内病灶进行负压吸引或切割活检，取得病灶组织后送检来进行诊断和鉴别诊断的一种手段。,诊 断,（3）经皮肺穿刺细胞学检查适应症： 外围肺肿块鉴别困难者。 原因不明的局限性病灶。 不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者。,诊 断,（3）经皮肺穿刺细胞学检查并发症：气胸、肺出血、咯血、胸膜腔出血、肿瘤的针道种植和其他器官的气体栓塞,诊 断,
16、（4）其他的细胞学检查 锁骨上淋巴结、皮下结节穿刺涂片 锁骨上淋巴结、皮下结节切除或切取活检,诊 断,5.肺癌的内镜检查 （1）支气管镜检查 最重要手段，确诊率80-90% 直接观察到气管和支气管的病变，可直视下钳取。 支气管冲洗液检查 支气管镜肺穿刺,支气管镜检查,Fig 1 Normal Trachea,Fig 2 Normal Carina,Fig 3 Squamous Cell Carcinoma, Trachea,Fig 4 Adenocarcinoma Left Lingular Bronchus,Fig 5 Adenocarcinoma Right Truncal Intermedus,Fig 6 Extrinsic PressureTrachea,
