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1、时间:2014年02月15日 地点:医生办公室 主讲人:孙青 参加人员签名:,时间:2014年02月15日 地点:医生办公室 主讲人:孙青 阅后签名:,急性心肌梗死伴室间隔穿孔病例 护理查房,十病区(东) 孙青,病史汇报,5床,曹水芝,女性,82岁,农民,已婚,汉族,南通市通州区东社镇严北村十八组。患者因“胸痛6天,加重1天”于2014-2-08 10:46平车入院,病史:患者6天来无明显诱因下出现胸骨后疼痛不适,较剧,为压榨性疼痛,阵发性发作,无反复嗳气,无胸骨后烧灼感,无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,无咳粉红色泡沫样痰,昨晚起胸痛加重,持续不能缓解,至我院急查心电图;窦性心律,急性下壁、前
2、壁、右心室心肌梗死。心超:室间隔肌部缺损(近心尖部)。左室壁整体收缩活动降低。主动脉瓣瓣膜环钙化。轻度肺动脉高压伴三尖瓣中度关闭不全。左心舒张功能减退。,既往史:患者既往有“胆石症,脑梗塞”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认“高血压,糖尿病”史。 家族史:否认家族性及遗传性疾病史。,入院查体: T36.5,P65次/分,R20次/分,BP120/70mmHg 神志清,精神欠佳,面色稍白,呼吸平稳,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,甲状腺未见肿大,口唇无紫绀,两肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音及哮鸣音,心界稍左下扩张,心尖搏动点位于左锁骨中线第5肋间外0.3cm。心率90次/分,律齐,
3、未闻及病理性杂音,腹平坦,无压痛,肝脾未及肿大,双肾无叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,病理症均阴性。,专科检查:,2014-2-8 心电图:急性下壁、前壁、右心室心肌梗死心超:室间隔肌部缺损(近心尖部)。左室壁整体收缩活动降低。主动脉瓣瓣膜环钙化。轻度肺动脉高压伴三尖瓣中度关闭不全。左心舒张功能减退。CT:右侧胸膜肥厚,主动脉、两侧髂动脉及肠系膜上动脉硬化改变,肝内外胆管积气肝右叶囊性灶。,实验室检查,2014-2-8 白蛋白188mg/L B型纳尿肽 3860pg/mL 肌酸激 酶同工酶 21.1ng/mL 肌红蛋白 368 ng/mL 肌钙蛋白 9.78 ng/mL 2014-2-10
4、 肌酸激酶同工酶 4.8ng/mL 肌红蛋白 204 ng/mL 肌钙蛋白 2.45 ng/mL B型纳尿肽1750pg/mL 2014-2-11 痰培养:白色念珠菌少量生长 2014-2-13 肌酸激酶同工酶 2.6ng/mL 肌红蛋白 189 ng/mL 肌钙蛋白 0.95 ng/mL B型纳尿肽3770pg/mL 2014-2-15 尿素 20.20nmol/L 肌酐 170.5umol/L 2014-2-17 B型纳尿肽2700pg/mL 肌酸激酶同工酶 2.4ng/mL 肌红蛋白 193 ng/mL 肌钙蛋白 0.20 ng/mL 2014-2-19 B型纳尿肽 1880pg/mL,
5、病情变化,2014-2-11患者进食后感恶心呕吐,纳差,眠欠佳,24小时小便量约630ml。给予抗凝稳定斑块,调节血脂,营养心肌,改善循环等对症治疗,继观。 2014-2-15患者夜间感觉胸闷胸痛不适,加用硝酸甘油后好转,进食后仍感恶心呕吐,纳差,睡眠欠佳,小便量740ml。2014-2-17 患者夜间阵发胸痛数次,发作时 全身皮肤紫绀,稍感胸闷,进食后恶心呕吐较前好转,纳差,睡眠欠佳,小便量约1100ml 。,护理问题,疼痛 清理呼吸道低效 排便形态改变 体液过多 有生命体征改变的可能 知识缺乏,护理诊断:疼痛 相关因素:心肌缺血坏死 护理目标:住院期间患者主诉疼痛减轻 护理措施:指导患者绝
6、对卧床休息,饮食清淡给予吸氧,氧流量2L/min,以增加心肌供氧安慰患者,减轻其心理压力,耐心解释病情建立静脉通路,采用留置针进行穿刺,便于抢救时各类急救药品及血液制品的快速输入,且利于防止药液外渗及反复穿刺造成血管破坏。 并关注穿刺部位皮肤,班班交接。 护理评价:患者主诉疼痛有所减轻,护理诊断:清理呼吸道低效 相关因素:心肌坏死物刺激迷走神经引起呕吐组织灌注不足 护理目标:住院期间患者主诉呕吐症状减轻或没有发生呕吐 护理措施:遵医嘱给予胃复安肌注指导患者欲呕吐时头偏向一 侧,以防呛咳,患者口腔内有呕吐物时及时清除。 护理评价:患者诉呕吐好转,护理诊断:排便形态改变 相关因素:进食少,纤维素摄
7、入不足活动少(卧床)、肠蠕动减慢有关 护理目标:病人三天内便秘解除 护理措施:合理调整饮食,给予一定水分和富含粗纤维蔬菜 腹部按摩,促进肠蠕动 遵医嘱给予开塞露肛塞,以助排便 说服病人养成床上排便习惯,避免排便时过度用力 教给病人预防便秘的方法,如选择富含纤维素的食品、摄入足够的水分 护理评价:病人便秘解除,护理诊断:体液过多 相关因素:心脏收缩力下降,心搏出量减少 护理目标:患者出入量保持平衡 护理措施:准确记录24小时出入量遵医嘱使用利尿剂,减轻心脏负担密切关注补液速度 护理评价:患者小便维持在1000ml,护理诊断:有生命体征改变的可能 相关因素:紧张心肌缺血致全身灌注不足血管活性药物的
8、使用 护理目标:生命体征得到及时有效的检测血压在正常范围并且相对稳定 护理措施:给予心电监护测量血压q1h遵医嘱给予血管活性药物,严格按医嘱控制剂量夜间多巡视病房关心病人的反应,倾听病人的主诉 护理评价:患者住院期间血压控制在6590/109138 mmHg,心率在57 80次/分,讨论,护士长张云:这次我们一起学习了心梗伴室间隔缺损的病例,现在我们开始对以上病例进行进一步的学习。发生急性心肌梗死的基本病因是什么?,孙淋湘:基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致)。造成管腔狭窄和心肌供血不足,而侧枝循环尚未充分建立,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久
9、地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。,张云:急性心肌梗死诱因有哪些?,张鑫: 1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞。 2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,导致心排血量骤降,冠状动脉灌流量锐减。 3.重体力活动、情绪激动或血压剧升,致左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧量猛增,冠状动脉供血明显不足。,张云:值班时如果遇到突发急性心梗的病人,我们可以做些什么?,杨红:1)最短时间内测得生命体征,以提供医生初步判断有无心律失常、心衰或休克,有条件时最好记录心电图 2)让患者绝对卧床休息 3)遵医嘱让患者舌下含服硝酸甘油0.51mg,
10、必要时每5分钟重复一次(收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用) 4)对ST段抬高的AMI患者,应在30分钟内开始溶栓,或在90分钟内开始行急诊PCI治疗,配合医生进行抢救。 5)遵医嘱给予吸氧吸入。,张云:急性心梗的临床表现有哪些?,徐健悦:急性心梗的临床表现有: 1、先兆 50%-81.2%的病人在发病前数天有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。2、症状(1)疼痛:为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似,但程度更剧烈,多伴有大汗、烦躁
11、不安、恐惧及濒死感,持续时间可达数小时或数天,休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。(2)全身症状:一般在疼痛发生后2448h出现,表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等,由坏死物质吸收所引起。(3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。(4)心律失常:大部分病人都有心律失常,多发生在起病12天,24h内最多见。(5)低血压和休克:疼痛发作期间血压下降常见,但未必是休克,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg,且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等
12、,一般多发生在起病后数小时至1周内,主要为心源性休克,为心肌广泛坏死,心排量急剧下降所致。(6)心力衰竭:主要为急性做心衰竭,为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。,张云:此患者的后期治疗方法有哪些?,刘春燕: 内科治疗三周到五周是VSR进行手术治疗的最佳时期,可以进行冠脉造影明确受累血管,而后进行IVBP配合PCI介入治疗。而此患者,因心超明确的部位不适宜封堵介入,故适宜开胸后手术缝补。,张云:大家发言很踊跃,我再补充一点病人静脉十分难找,就打针这件事就浪费很多时间,因此我们应该多练习努力提升自己的静脉穿刺技术。该病人还有多巴胺来扩血管,大家要注意观察穿刺部位皮肤,以防外渗,并做好留置针的护理。今天的护理查房大家都做了充分的准备,我们温习了很多急性心梗的知识。今天的护理查房就此结束。,