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1、1消化系统消化系统(76 分左右分左右)第一节第一节 食管、胃、十二指肠疾病食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病一、胃食管反流病(GERD)（1 分）分）（一）（一） 发病机制发病机制(2 大机制大机制)(1)抗反流防御机制：包括三部分。抗反流防御机制：包括三部分。1.抗反流屏障抗反流屏障：组成由“三食两膈三食两膈”：食管下括约肌（食管下括约肌（LES） 、食管与胃底间的锐角（食管与胃底间的锐角（His 角）角）、食管交接部解剖结构食管交接部解剖结构、膈肌脚膈肌脚、膈食管韧带膈食管韧带共同构成。胃食管反流病的主要原因胃食管反流病的主要原因：一过性下段食管括约肌松弛（一过性下段食管括约肌松弛（
2、TLESR）正常人正常人 LES 静息压（静息压（LESP10）：1030mmHg2.食管清酸作用食管清酸作用：食管裂孔疝食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而消弱了抗返流屏障。3.食管粘膜屏障食管粘膜屏障：吸烟，饮酒等。(2)食管的粘膜屏障食管的粘膜屏障: LESP 下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是 LES 静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。（二）临床表现（二）临床表现主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛反酸和
3、胸痛或（烧心（烧心+反酸）反酸）考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病，还可出现考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病，还可出现间歇性吞咽困难间歇性吞咽困难。注：进行性吞咽。注：进行性吞咽困难是食管癌。困难是食管癌。剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后餐后 1 小时出现小时出现。咽部不适、异物感：可能与可能与食管上段括约肌压力升高食管上段括约肌压力升高有关有关（三）辅助检查（三）辅助检查 1.金标准金标准：内镜检查内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）。内镜是检查的最准确方法（确诊） ；2.银标准银标准：24 小时食管小时食管 pH 监测监测-内镜无效者 24 小时食管 pH 监测：答案里没有
4、内镜或者做答案里没有内镜或者做内镜无效用内镜无效用 24 小时食管小时食管 pH 监测监测3. 滴酸试验：15 分钟内阳性-活动性食管炎。（五）并发症：（五）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett 食管（食管腺癌的癌前病变）（六）治疗（六）治疗 一般治疗：避免睡前 2 小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低 LES 压力的食物及药物。2 药物治疗1.质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类拉唑类：抑酸作用最强，效果最好：抑酸作用最强，效果最好。 （题目中只要有拉唑类的就选它）比如奥美拉唑奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日 2 次，连续应用 7-14 天天，症状明显改善支持GE
5、RD2.促胃肠动力药： 吗丁啉，多潘立酮3.H2 受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度注意：注意：1.胃食管反流病最可靠的检查：内镜。胃食管反流病最可靠的检查：内镜。2.胃食管反流病治疗药物：选拉唑类。胃食管反流病治疗药物：选拉唑类。二、食管癌二、食管癌（一）病理（一）病理1、食管分 4 段：（背）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处（自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处（最少发食管癌最少发食管癌） ； 胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上自气管分叉平面至贲门口全长的上 1/2；好发食管癌好发食管癌胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲
6、门口全长的下自气管分叉平面至贲门口全长的下 1/2；歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短2、中晚期的食管癌的分型：一厚（髓质型）一窄（缩窄型）一厚（髓质型）一窄（缩窄型） ；一突出（蕈伞型）一凹陷；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型）（疡型）（1）髓质型髓质型：最常见最常见，占，占 55%-60%。食管呈管状肥厚。食管呈管状肥厚。（2）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻最易发生梗阻（3）蕈伞型：愈后较好。（4）溃疡型：不易发生梗阻不易发生梗阻（5）腔内型：发生率最低的。发生率最低的。食管组成：食管组成：1.上上 1/3 横纹肌；横纹肌；2.下下 1/3 平滑肌；平滑肌；3.中
7、中 1/3 为两者混合。为两者混合。3、最常见的病理组织学类型：最常见的病理组织学类型：鳞癌鳞癌食管癌（一般的癌症）主要转移途径：淋巴转移淋巴转移，但肉瘤肉瘤以血行转移血行转移为主。（二）临床表现（二）临床表现（1）早期：进食哽噎感进食哽噎感或者没有表现。（2）中晚期：进行性吞咽困难进行性吞咽困难（典型表现）（典型表现） 。题目中出现。题目中出现“进行性吞咽困难进行性吞咽困难”确诊中晚期确诊中晚期的食管癌。的食管癌。如癌肿侵犯喉返神经喉返神经声音嘶哑声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉反。3压迫颈交感神经颈交感神经Horner（霍纳）综合征（霍纳）综合征：瞳小球陷同垂无汗瞳小球陷同垂无汗侵入气管、
8、支气管吞咽水或食物时剧烈呛咳（三）实验室检查（三）实验室检查（1）X 线钡餐：早期早期局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬；中晚期中晚期充盈缺损、狭窄、梗阻充盈缺损、狭窄、梗阻。（2）食管拉网脱落细胞检查食管拉网脱落细胞检查：早期诊断简易而有效的方法早期诊断简易而有效的方法。主要用于主要用于食管癌高发人群的普食管癌高发人群的普查查。（3）金标准金标准（确诊的方法）（确诊的方法）：内镜内镜+活检活检（四）（四）鉴别诊断：（记）鉴别诊断：（记）（1）食管静脉曲张食管静脉曲张：X 线钡餐可见虫蚀样虫蚀样或蚯蚓状蚯蚓状或串珠样串珠样充盈缺损；（2）胃底静脉曲张胃底静脉曲张：菊花样菊花样充盈缺损充盈缺损；（3）
9、贲门失驰缓症贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状漏斗状或鸟嘴状鸟嘴状；（4）食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。X 线钡餐可出现“半月状半月状“压迹压迹。切勿进行切勿进行食管黏膜活检，易致使黏膜破坏，导致恶性扩散。食管黏膜活检，易致使黏膜破坏，导致恶性扩散。（五）治疗：首选手术（五）治疗：首选手术1.手术适应症：颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段胸下段5cm5cm 者切除的机会比较大；2.手术切除的长度应在距癌瘤上下各 58cm 以上；3.手术径路：左胸切口；4.切除的广度包括肿瘤周围的
10、纤维组织及所有淋巴结的清除。注意：注意：1.手术考虑适应性，比如年龄大或者一般情况差等适应不了选择手术考虑适应性，比如年龄大或者一般情况差等适应不了选择放疗放疗治疗治疗。2.中下段食管癌：吻合比局部切除好。中下段食管癌：吻合比局部切除好。3.急性胃穿孔：肯定有剧烈疼痛，腹膜刺激征。急性胃穿孔：肯定有剧烈疼痛，腹膜刺激征。4. 放疗放疗：白细胞白细胞2.94kPa（30cmH2O） ，则门静脉高压诊断明确（二）肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环：（二）肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环： 胃底、食管下段交通支：胃底、食管下段交通支：最主要的最主要的。 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支
11、（三）临床表现：（三）临床表现：大水盛大水盛主要是脾肿大大、脾功能亢进，呕血、侧支循环形成成、腹水水和一些非特异性全身症状，严重时上消化道大出血、肝性脑病等。1.脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进临床上可见到血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾亢。2.交通支扩张交通支扩张食管胃底曲张静脉破裂大出血食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症最危险的并发症。3.腹水腹水主要原因是肝硬化后肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，造成低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压降低，液体漏入漏入腹腔形成腹水。另外，肝功能不全时，体内醛固酮增多，而引起钠、水潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床
12、的滤过压增加，使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。（四）诊断（略）（四）诊断（略）（五）治疗：（五）治疗： 治疗的目的是：治疗的目的是：防止出血防止出血和胃底食管静脉曲张胃底食管静脉曲张。（一）内科治疗：一般用药，用生长抑素生长抑素。内镜下用药首选内镜下用药首选，对对食管静脉曲张作用好食管静脉曲张作用好，但是对，但是对胃底的静脉曲张无效胃底的静脉曲张无效。做题时，出现胃底静脉曲张不能选胃镜治疗，食管静脉曲张就可以。做题时，出现胃底静脉曲张不能选胃镜治疗，食管静脉曲张就可以。用药无效用药无效后用三腔两囊管三腔两囊管。26（二）手术治疗手术治疗（最主要的方法）（最主要的方法）
13、分两类：分流术和断流术（即脾切除）分流术：通过分流来降低门静脉压力断流术：阻断奇静脉间的反常血流1. 分流术分流术：种类：脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术：是将脾静脉的血分流到左肾静脉脾静脉的血分流到左肾静脉。该手术禁忌症：该手术禁忌症：大量腹水大量腹水和和脾静脉口径小脾静脉口径小。门腔静脉分流术：最容易导至肝性脑病容易导至肝性脑病脾腔静脉分流术；肠系膜上静脉、下腔静脉分流术；经颈内静脉肝内门体分流术。分流术利弊：预防和治疗复发性上消化道出血的效果是肯定的预防和治疗复发性上消化道出血的效果是肯定的，但是由于血液没有经过肝脏血液没有经过肝脏的解毒作用的解毒作用，因此，容易导至肝性脑病容易导至肝性脑病
14、。特别是门腔静脉分流术门腔静脉分流术。2.断流术断流术(最有效最有效)：门脉高压手术治疗的门脉高压手术治疗的首选首选。注：门脉高压手术治疗首选断流术而不是分流术。注：门脉高压手术治疗首选断流术而不是分流术。(1)以贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术最为有效。治疗门静脉高压手术的最好办法。注：做题时，只要题目中提到门静脉高压的手术治疗，答案有它就必选它。注：做题时，只要题目中提到门静脉高压的手术治疗，答案有它就必选它。(2)贲门周围血管可分成 4 组：（考点）（考点）冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉歌诀：该（冠）当（短）何（后）罪（左）歌诀：该（
15、冠）当（短）何（后）罪（左）(3)离断了贲门周围血管后，门脉压增高，使入肝门脉血流增加，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善。贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用即刻而确切。(4)手术唯一的目的就是来治疗和预防出血的。如果食管静脉曲张但未破裂，则不需要急诊手术。(5)断流术的评价：各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有力之外，都是通过阻断门静脉系统于胃底，食管静脉曲张间反复的血流联系，降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。若食管静脉曲张但未破裂出血的不需要急诊手术。注意：1. 肝蒂组成：总管，动脉，肝神经，淋巴管。2.
16、 食管静脉曲张破裂出血为鲜血。27三、肝性脑病三、肝性脑病(一一)病因与发病机制病因与发病机制肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征。（就是由肝的问题引起的脑子出毛病）其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分（占 70%）肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多见） ，以及门体分流手术，小部分脑病见于重症肝炎、急性肝功能衰竭及原发性肝癌等。1、氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒。(1)氨在肠道主要是非离子型氨（NH3）存在的，游离的游离的 NH3是有毒性是有毒性，且能透过血脑屏障；但是，NH4+是无毒，是无毒，两者可以相互转换。如果肠道的如果肠道的 PH6 时时，游离的游离的 NH3进入血液，透进入血液，透过血脑屏障引起过血脑屏障引起肝性脑病肝性脑病，所以保持肠道的酸性环境很重要保持肠道的酸性环境很重要。注：注：NH4+不能在碱性的环境里，会变成游离的不能在碱性的环境里
