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1、中心静脉置管护理,ICU 莫庞丽,一、中心静脉置管术,二、预防导管相关性感染的措施（换药及抽血）,一、中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中。（如图，左锁骨下静脉置管）,（一）适应症,1、 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰 竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。,2、需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。,3、需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。,4、体外循环下各种心脏手术。,5、估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。,6、经静脉放置心脏起搏器者。,（二）禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者。,（三）常用穿刺
2、置管途径,锁骨下静脉（临床应用最广泛的一种方式）颈内静脉股静脉,1）锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。,优点 临床应用最广泛的一种方式,1、穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；2、穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；3、不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；4、利于置管后护理；,缺点,穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织
3、内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,平卧，最好取头低足高位1、床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。,体位及配合,2、在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂,锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。3、患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,2）颈内静脉,一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶
4、部较左侧低。,颈内静脉起源于颅底下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉， 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。,病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。,一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,体位及配合：,3）股静脉,在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。,以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同,1、体位及配合：,取平卧
5、位。,2、穿刺点与进针：,由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生,缺点：,（四）置管物品准备,1、中心静脉穿刺包1套 2、无菌手套 3、碘伏 4、利多卡因一支5ml、 0.9% NS20 ml 、一次性注射器 5、0.9% NS250ml一瓶， 并插好输液装置6、3L输液贴、透明薄膜敷贴,常用深静脉导管（A：单腔管
6、； B：双腔管C：三腔管）,第一副管,第二副管,第一副管,第二副管,主管,主管开口,第一副管开口,第二副管开口,五、管道与药物,第二副管（末端接维持盐水） ：血管活性药（多巴胺、多巴酚丁胺、 去甲肾、肾上腺素、异丙肾、硝酸甘油）、镇静药、葡萄糖酸钙,第一副管（末端接输液接头，用于快速补液）：静脉营养液、胰岛素,备注：第一副管优先考虑用静脉营养液。如果没有静脉营养液，则可以输普通液体。若第一副管已被静脉营养液占用，普通液体应从外周输入。,二、护理并发症防范措施 预防导管相关性感染的措施,一、 置管时应严格无菌操作，妥善固定导管，记录导管深度，透明敷料覆盖穿刺点，二、 敷料的更换：1第一次更换敷料
7、应于穿刺后24小时，以后应隔日更换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换。2若穿刺点渗出较多，应使用纱布敷料，并及时更换，待渗出物减少后再使用透明敷料。3如果敷料破损、卷边，或患者出汗使敷料移动，更及时换敷料。4更换敷料时应严格无菌操作，充分消毒，并注明更换日期及时间。,三、 插管的护理： 1每班交接插管深度，并观察穿刺点有无红肿、渗出及脓性分泌物，并做好记录。回抽各管道，观察回血情况。2进行各种导管相关性操作时应无菌操作，每日更换输液器、三通，严禁继续使用带血三通。3保持管路衔接处连接紧密，加强巡视，发现漏液应及时更换三通口4静脉输液应现用现配，肠外营养液使用不超过24小时。5尽可能避免从中心静
8、脉输注血制品，如为必需，建议输血后以生理盐水充分冲洗管道，若输液装置中有血，应立即更换。四、 若患者出现不明原因发热，怀疑为导管内感染时，须立即抽取血培养（导管内和对策周围静脉对照），对血培养确诊为导管内感染者，原则上应立即拔管，也可以先应用敏惑抗生素经导管给药，控制感染而免除拔管。拔管前应从导管内留取血培养，并留取导管尖端及皮下段培养。,敷料的更换,（一）目的1观察中心静脉导管位置、更换敷料。2保持穿刺点清洁、干燥及病人舒适。3预防和控制中心静脉导管感染。 （二）用物准备手消毒液、无菌换药包（棉球，镊子或止血钳）、酒精、碘酒、无菌手套、3L输液贴、大贴膜。 （三）注意事项1严格无菌操作。2保
9、持伤口敷料清洁、干燥，除定期换药外，若敷料潮湿、污染，应及时换药。3操作过程中动作应轻柔，防止牵拉导管引起脱管或造成病人不适感。4换药时应按照从清洁、污染、感染、特殊感染的原则进行、，避免交叉感染。5操作过程中病人有不适、生命体征及病情变化，应立即停止操作，通知医生 给予及时处理。6穿刺点局部红肿、有分泌物应及时通知医生。7.换药后敷料应整洁、美观。,严格无菌操作,严格消毒，以穿刺点为中心，环形消毒，局部消毒直径大于8CM；另取消毒棉签局部消毒固定点缝线处，消毒完毕后，用透明薄膜服帖覆盖，用一次性治疗巾包裹各管三通,换药用物准备,深静脉导管的护理要点（三防）一防脱，防堵，防感染,一、防脱：1，
10、穿刺后必需充分固定 2，多个接头/（腔），以治疗单包住后固定于病床上或病人身旁，不能任由重力牵拉3，更换敷料方法：从导管远端方向向导管尖端方向撤除敷料，避免将导管扯出二、防堵：（注：医生穿刺成功后每腔接一个三通管以利护理操作）,三、防感染：无菌操作；及时更换敷料，穿刺后24小时更换，以后应隔日更换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换。 ，保持局部干燥，清洁；肝素帽每周更换一次，输液管每天更换；若有血迹或渗液及时清洁，消毒，及时更换三通，肝素帽，敷料等；管道如不用即封管或必要时拔管。,深静脉穿刺置管后的观察与护理,拔管的护理 治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔除导管，再消毒局部，用无菌纱布
11、压迫穿刺点5min，防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。 插管时并发症 动脉及静脉损伤、神经损伤、空气栓塞、导管栓子、导管位置异常。,常见护理问题：,1，导管脱出原因：固定欠佳，或重力下坠，或更换敷料时牵扯2，局部渗血渗液原因：管道堵塞，管腔破裂，或置入管道过浅（如小于15cm，常可致第二副管未进入血管）3，堵管原因：未及时用肝素盐水封管，或未持续输入液体 问题：何时用载体液？用何种液体？多长时间行导管血培养？（有深静脉导管者，每周二行一次导管血培养（从导管抽血两次，间隔10分钟，另外对侧外周静脉也同时抽一次血陪养以对照）或高热寒战，疑有导管感染时及时行
12、血培养。注意：输液管打折，报警，必须及时处理；或泵入血管活性药病人，需尽量缩短更换药物时的中断时间，从而避免药物中断引起的血流动力学改变以及容易堵管。有些病人血压突然下降，有可能是血管活性药管路堵塞，药物中断，而报警器不一定报警（报警延迟）。,堵管处理,1、查明原因，导管有无打折。一般导管堵塞常见原因有药物因素和血液回流因素。,2、选用肝素钠盐水（2ml肝素钠100mlNS）冲管。首先要了解患者凝血情况，再了解堵塞时间的长短和是否完全堵塞。部分堵塞可以使肝素钠盐水在导管保留5min后回抽可见回血。若不成功，可于30min内，每5min回抽一次。第二个30min继续用同样的方法。完全堵塞可用三通连接导管的两个端口，用两个5ml注射器连接，侧端注射器将导管抽成真空状态后，关闭侧端，指向导管的注射器抽好肝素钠盐水5ml.再将两个注射器固定，观察25h。如经处理导管仍不同，应考虑拔除,对于插有三管（气管插管，深静脉导管，尿管）的病人，必须加强沟通交流，心理辅导，告知管道的重要性，取得配合。对于烦躁，或意识模糊，咬气管插管，或想伸手出床外，自行坐起，不能配合的病人，必须行保护性肢体约束， 或告知医生行必要的镇静。总之，必须及时，适时巡查，即使抢救病人，也应适当每隔2 0-30分钟巡查一次，或求助组员。,注意点：,THANKS！,
