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1、血管性认知功能障碍的评估与治疗,四川省人民医院神经内科 杨友松,概 要一、VCI的概念 二、流行病学 三、VCI的危险因素与病因 四、临床和病理分类 五、VCI的诊断 六、测定VCI的常用量表 七、VCIND的诊断 八、VCI的预防和治疗,血管性认知功能障碍(VCI)的评估与治疗,血管性认知功能障碍的评估与治疗,一、概念： 凡是因血管病变引起的认知功能障碍统称为血管性认知功能障碍（Vascular cognitive impairment VCI）包括：血管性痴呆（Vascular dementia, VaD） 血管性非痴呆认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairmen
2、t No dementia VCI ND),概念形成的过程：,1899年：动脉硬化性痴呆和老年性痴呆是有区别的 1907年：Alzheimer和Binswanger提出循环障碍可引起痴呆 1969年：Mayer-Cross等报告了脑动脉硬化所致的血管性痴呆（Vascular Dementia VD ） 1974年：hachinski等提出多发性梗死性痴呆（Mnlti-Infarct Dementia MID）和HIS 1985年：Loeb提出适合广泛的VaD的概念 1990s：Bowler 和Hachinski首次提出血管性痴呆（ VaD ） 2003年：OBrien Bowler和Hachi
3、nshi等提出血管性认知功能障碍（VCI）,认识VCI的意义,血管性非痴呆认知功能障碍（VCI-ND）是介于正常智能与血管性痴呆（ VaD ）之间的病理状态，通过适当的预防或/和治疗措施，有可能阻止血管性痴呆的形成。而血管性痴呆（ VaD ）几乎是不可逆的病理改变。,二、流行病学,VaD尸检患病率1962-1990 15项研究（欧洲、美国、加拿大）2784例患病率2.0-85.2%平均24.5%1962-1995 Markesbery 1998 平均患病率11.3%1991-2003 Riekse et at 2004 11项研究（美国，斯堪的纳 维亚，日本）3438例 平均患病率11.6%,
4、流行病学,Rockwood K等评价了10263名年龄在65岁以上的受试者 其中18.1%有不同程度的认知功能损害 认知功能减退而无痴呆(VCI-ND)占8.4% 在VCI-ND中17.3%有认知功能损害的血管原因,流行病学,国内张振馨等（2005）对65岁以上34807例人群的调查表名AD为4.8%, VaD为1.1%国内一项434例卒中后认知功能损害的发生率为37.1%,首次卒中后的发生29.4%(2005),三、VCI的危险因素和病因,病因: 大动脉、小动脉、 心源型、 血液动力改变、遗传性动脉病及其他明确原因的血管病。 危险因素：即血管病的危险因素。 发病机制：还没彻底研究清楚，倾向于
5、与代谢、炎症、感染和氧化应激多种因素的共同作用有关。,VCI的形成,脑血管病各种危险因素 脑梗死和出血性脑卒中 其他脑血管病（白质疏松和慢性脑缺血）,VCI临床分型,血管性非痴呆认知功能障碍(Vascular cognitiv Impairment no Dementia,VCI-ND) VaD AD+VaD 即混合型痴呆（Mixed dementia）,病情严重度,轻度：常见于皮质下损害或有脑血管病危险因素者 中度： 重度：,病理,脑梗死动脉分布区：多发；重要部位低灌注性梗死腔隙性 非梗死性缺血皮质下白质损害慢性脑缺血皮质层状坏死脱髓鞘和少突胶质细胞减少胶质增生 出血性,病理,定义VaD病理
6、学的主要改变 确定为缺血或出血性梗塞 腔隙状态或腔隙性脑梗死 梗塞部位：皮层、白质、基底节、脑干、小脑 动脉供血区：大脑前、中、后动脉 偏侧：左或右、前或后 梗塞大小和数目：0-4，5-15，16-30，31-50和50mm如果50ml损耗组织），多发梗塞痴呆 I 多发性小梗塞；小血管疾病（透明样变，淀粉样血管病，腔梗血管周围改变，微出血）；白质病变/白质缺血/Binswanger病 II关键性梗塞（e.g.丘脑、海马、基底前脑） III大脑低灌注（海马梗化症，缺血缺氧性损害，皮质层状坏死边缘带梗塞） IV脑出血（脑叶出血，脑内出血或蛛网膜下腔出血） V 伴AD病理的脑血管改变（大于Brank
7、,stage III); VI 混合性痴呆：组合的脑血管病损,血管病理与认知障碍,四、临床类型脑梗死,梗死体积与神经心理损害的关系并不确切 现在有证据显示,VaD评估脑梗死体积为39-47ml 所有脑组织损伤大于100ml患者，均会导致痴呆 认识功能损害而无痴呆可发生小到0.945ml的梗死灶 在确诊的VaD病例中，存在梗死灶者不超过50% 梗死只是VD的支持条件而非必要条件,脑梗死临床类型,1，大面积脑梗死,脑梗死临床类型,2，关键部位脑梗死 与皮质下痴呆有相关性,脑梗死临床类型,3、多发性脑梗死痴呆(MID) 一般表现为皮质性认知障碍,临床类型多发性脑梗死,多发性脑梗死痴呆（multi_i
8、nfarct dementia MID)只是 VaD中的少数 MID易发生在较大的血管，尤其是Willis环及其主要大脑动脉。一般表现为皮质性认知功能障碍 典型的ID主要表现为双侧感觉/运动改变、早期认知损害常常很轻微而易被忽视。 可突发的认知损害和失语，典型的多发梗死病程常呈阶梯式，病情可长时间停留在平台期。,脑梗死临床类型,4，皮质下缺血性血管性痴呆（SIVD）,临床类型皮质下缺血性血管性痴呆,皮质下缺血性血管性痴呆(SIVD)是最常见的VaD类型，超过半数。 多发生在前额叶，多发性腔梗和缺血性白质损伤是其主要病理类型。 发病作通常较隐袭，早期记忆损害没有AD那么严重 认知损害的特征是包括
9、注意力和执行力功能的早期损害伴有运动执行和信息处理的延迟。 情绪不稳，淡漠抑郁和人格改变是较普遍现象。,脑梗死临床类型,5,腔隙性脑梗死,临床类型腔隙性脑梗死,腔隙性梗死发生在细小动脉，主要表现为皮质下认知功能障碍 皮质腔梗和多发性小梗死代表VaD最普遍的形态学特征 其中丘脑和基底节的腔梗会比深部脑白质病变更容易导致认知功能损害 腔隙性梗死的数目与痴呆的易患性和严重程度有关。 与非痴呆脑梗死平均数目为3.2个相比VaD患者平均梗死数目为5.86.7个,脑梗死临床类型,6，脑白质损害 在VaD患者中，广泛性脑白质疏松占30%-65%，深部与室周的白质损害可引起患者VCI。 影响额叶白质会引起人格
10、改变，注意力分散，视空间技能及情感障碍。临床研究发现白质疏松与血管危险因素有相关性。,脑梗死临床类型,7，慢性脑缺血,临床类型慢性脑缺血,随着年龄的增长，大脑的血液供应会逐渐减少 儿童时期脑血流量大约为100ml/(100g.min) 成人为50ml/(100g.min) 健康老人只有35ml/(100g.min) 血流量低于18ml(100g.min)时即可引起不可逆神经元缺血和损伤 理论上，脑血流量长期在18-35ml/(100g.min)即为慢性低灌注或慢性脑缺血状态。,临床类型慢性脑缺血,Alzheimer和Binswager几乎一致地推测小血管疾病可以引起营养失调，从而导致萎缩、胶质
11、增生和其他一些脑损伤，而无论是否发现有大体的或显微镜下的梗死征象 大量研究表明，VaD、AD和其他病理改变导致痴呆病人持久性脑血流量降低 这些疾病都是以认知功能障碍为主要特征，而且脑血流降低程度与痴呆具有一定的相关性,临床类型慢性脑缺血,慢性脑缺供对认知功能损害机制皮质萎缩是导致老年痴呆的基本的病理改变 脑白质疏松易出现记忆力减退，出行逆行性遗忘 胶质细胞增生导致大脑功能下降 海马神经元的变性近事记忆力减退 额叶、海马M型胆碱受体合率下降_近事记忆力减退,脑梗死临床类型,8，VaD和AD并存（混合性痴呆）,临床类型混合性痴呆,AD与VaD共有的病理改变AD VaD 淀粉样血管变性 98% 30
12、% 微血管变性 100% 30% 微小梗塞 31% 65% 白质损伤 35% 70% 胆碱能神经元脱失 70% 40% 颅内出血 7% 15% 心血管病 77% 60%,临床类型混合性痴呆,临床特征VaDs AD 上运动神经元 特征 无局部神经病状和特征 步态障碍 轻度抑郁 平衡障碍 CT/MR无缺血病灶 尿频 构音障碍 情绪改变抑郁,五、VCI 的诊断,Kockwood等(1999)t提出的诊断VCI标准 有获得性认知功能下降 临床发现提示为血管性病因 认知功能排查证实至少有某些局灶神经功能缺损 局灶性神经体征或影像学改变为脑缺血所致。,血管性认知功能障碍,NI NDS/CNS关于VCI统一
13、标准的建议 临床评估，血管危险因素、病史及体格检查（神经系检查尤其是血管方面）等 认识评估,对皮质层及皮质下的认知功能损害如执行功能进行评估 神经影像学检查，主要基于磁共振成像（MRI）尤其应重视海马的萎缩，这对于VCI是一个很重要的改变 神经病理学改变 生物学标志物，主要用于鉴别诊断，对血液或脑脊液（）中相关生物学标志物的检测可极大提高VCI的诊断水平,关于混合性痴呆的诊断,Hachihski缺血量表，每一特征1或2分，4分以下变性疾病可能性大，7分以上则更符合VCI，4-7分混合性痴呆可能性大。 Loeb缺血性评分为Hachinski量表的简化，也是为了判别AD，VAD和混合性痴呆。诊断路
14、径,六、测定认知功能的常用量表,认知功能障碍的筛查和诊断量表 简易智力量表（MMSE） 蒙特利尔认知量表（MOCA） 长谷川痴呆量表（HDS） 常识-记忆-注意力检测（IMC） 画钟实验（CDT） 韦氏记忆量表（WMS-R） 用于认知功能障碍的功能评价量表 临床痴呆量表（CDR） Mattis痴呆评定量表认知分量表（ADAS-cog） 总体衰退量表（GDS）,测定认知功能的常用量表,生活能力评价量表 日常生活活动能力量表（ADL） 精神行为症状量表 痴呆行为症状量表（EHAVE-AD） 加利福尼亚痴呆行为问卷（CDBQ ） 神经精神调查量表（NPI） 情感障碍量表 汉密尔顿焦虑抑郁量表,七、VIC-ND的诊断,
