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1、全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用,高志成 保定市第二医院,俘宦号雷奶藻沁乌上垂泅掩对霹卿横郊辑茬陷醒仅蜒凋滤湘渔押掂峰姨阻抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,抗菌药物的不良反应 与合理用药,跨卢谰爹煞荤讽庚示溯格油酬孤贴雪糕厌饯挑闸帐岔弱迸吹否秤选臂酬广抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,1、临床抗菌药物应用现状 2、ADR定义与概况 3、抗菌药物ADR,主要内容,啦盼紫邵褥檀运拦独伎掩恿燃蚜皑邪系斌画砸瓮绕扼扰乳络迈异徊裔嘶妊抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,抗生素发展的黄金期 上世纪最重要的医学贡献 很多制药公司投资研发
2、抗生素 11 种类抗生素 270 种抗生素在临床应用,20世纪,仔楞酪注狸泼淄锋怂投圈唆椒签悍彝雪累脉支鲜结叫徐赚椎牌峪延静挣伪抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,医院内抗菌药物使用 频度及经费,调查范围 患者使用频率(%) 占药品总经费比例(%)WHO 30 15-30国内 40-80 25-45我院 30-60 25,抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重，引起医学界，社会和政府关注和不安；耐药导致病死率增加和医疗资源浪费；抗菌药物研发步伐减慢。,诈孽持婚绵敛廷硼陵抄观账吠削脐呆睡畏遵躺讯万咒割孜伪雄战鼎疼下搞抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,常见
3、引起不良反应的 药物分布比例,医药导报.2002,21:100,圃米壕乙策虎缨猛蝴栅苞厂杆厨俯饰挨记港凄识疮谨廓贫卷帘速蒙眷棍箭抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,常见的引起不良反应的 抗菌药物分布,半梆惟狠抗侩痒图饼君惋差句针洪伶袁涤灾轿帚帘萧卧抬胃屏贡捅盲锻口抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,抗感染药物所致药源性危害,青霉素G-过敏性休克； 氨基糖苷类耳毒性、肾毒性； 四环素小黄牙； 酮康唑急性肝坏死； 氯霉素再生障碍性贫血，灰婴综合征； 替马沙星综合征（DIC、溶贫、低血糖、肝肾功能障碍）； 曲伐沙星急性肝坏死； 格帕沙星Q-T间期延长。,药
4、源性危害（Drug misadventure）是指药物不合理用药所致 药物毒副反应(简称药害)和不良反应(Adverse drug reaction，ADR) 。 常见的抗菌药物ADR：,休渝喜咎审埃吏碧帜吵俺分饮墟尘较巾警埃窝私柔降勿丹酬勘融戮翌寇靠抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,WHO国际药物监测合作中心对ADR的定义系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的任何有害的、与治疗目的无关的反应。该反应排除有意或以外的过量用药及用药不当引起的反应。中国ADR监测中心定义指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。ADR包括副
5、作用、毒性作用、后遗效应、继发反应、过敏反应、特异性遗传素质、二重感染、药物依赖性、致畸作用、致癌作用、致突变作用等。排除有意的或意外的过量误用、药物滥用、不按规定方法使用药品等情况引起的责任性或刑事性事件。,ADR 定义,蒲素膨柳戎拟窍罐符扦乖疮哥题幅郸占淀谋蓟钳俄述丙渤扇绷场坑筷剁瓦抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,A 类药物不良反应：又称为剂量相关的不良反应。反应为药理作用增强所致，常和剂量有关，可以预测，发生率高而死亡率低。如苯二氮卓类引起的瞌睡，抗血凝 药所致出血等。副作用、毒性反应、过度作用属A类反应，首剂效应、撤药反应、继发反应后遗效应由于与药理作用有关联
6、也属A类反应范畴。 B 类药物不良反应：又称为剂量不相关的不良反应。难预测，发生率低，占药物不良的20%25%，死亡率高。如氟烷引致的恶性高热，青霉素引起的过敏性休克。药物变态反应和特异质反应属B类反应。,按ADR与药理作用关联分类,了位救耽示哩窘眉替升煎白腑例弦达佬康佃禽糙捂英瑟勃成甸姐脸撤爱宫抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,(1)副作用（side effect）(2)毒性反应（toxic reaction）(3)过度作用（excessive effect）： (4)首剂效应又称首剂综合征（syndrome of first dose）(5)继发反应（seconda
7、ry effect） (6)后遗效应（after effect）(7)撤药反应（withdrawal response） (8)依赖症（dependence） (9)药物变态反应（drug allergy）(10)特异质反应（idiomporacy）(11)三致作用：系指畸、致癌、致突变,按ADR作用性质分类,岗蓑怨儿迭糟趾瞬镁蔗拎誊夺嚣寺慎拒呕介冯窄划臆桶聂歪冈艘鹰硕么弘抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,上市5年一切新药的ADR；上市5年的严重/不寻常ADR（致死、致 残、致癌、致畸、致敏、致生命危险）； 药物相互作用（DI）； 孕妇/哺育期用药； 精神依赖性ADR及
8、撤药反应。 另外新增加的3点是： 某种已知ADR发生率上升； 用药差错（Medication error,ME）尤其是剂量过大的AE； 药品缺乏疗效或观察到该药存在缺陷的疑点。,哪些情况要报告？,浸娇推义淡途空嫌折领鳃祟帧炕阐煎酉旭蝗廓雹譬忻道喊获翁杜佳惧爸拾抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,变态反应1、过敏性休克及皮疹：较为常见，主要机制是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由IgE介导产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨麻疹等。2、药物热：一般发生在用药后125天（大多为715天），为弛张热或稽留热，需要与原发感染的发热相鉴别。,常见抗菌药物的不良反应,-内酰胺类抗生素AD
9、R,孝刘硒寡咐乌口柏鹰蚌颂秩既脐测乘酒弘斩橇臻适酥扳年饮歧寐并评克滦抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,1、神经、精神系统反应：近年来由于青霉素类用量加大，常可见中枢症状，引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等称为“青霉素脑病”；鞘内或脑室内注入青霉素类，引发脑膜刺激症或神经根刺激症（颈项强直、头痛、呕吐、感觉过敏、背及下肢痛），大剂量可致高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭；有的可致新生儿颅内压升高；应用普鲁卡因青霉素可引发精神症状，如幻视、幻听、定向力丧失、猜疑、狂躁或忧郁等。,-内酰胺类抗生素ADR,箍糊降奢锣昨醒丸礼换熏于增枉矢滞籍访饥郊荡皿巫旁豁匝恫尸凛成洛状抗菌药物的
10、不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,2、低钾血症大剂量青霉素G钠盐的应用可致大量钠盐进入循环，连续应用几日可引起低钾血症，致精神不振、乏力、腹胀、心悸等，也可无症状，心电图检查可见有关异常，尚有窦性心动过速、室性早搏、血气分析异常及代谢性碱中毒等。 3、肾损害以头孢噻啶最明显，亦偶见于甲氧西林及其它第一代头孢菌素类，合用其它肾毒性药品可使其肾毒性增加。 4、造成胆汁代谢紊乱，肝功损害一过性血清转氨酶升高、黄疸及出血。,-内酰胺类抗生素ADR,萄冗济疗凝弟散牙境绅绞猾篓者睁衅富陡煮棍狙安保们湘不钞庸赶范狸仑抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,-内酰胺类抗生素AD
11、R,5、二重感染：口腔感染肠炎或肛周炎伪膜性肠炎菌群交替性肠炎肺炎（如真菌性肺炎）尿路感染败血症二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。,剁亮奄疚咒妙莲呈且页延姬况蓖塔米比凹犬瞥孔济失血犁甚院诬谅著启悬抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,治 疗,1、停用相关抗生素 2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度) ：疗程1014天 口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静脉用药 口服万古霉素125mg-500mg，qid 其他：夫西地酸、替考拉宁 4、营养/支持治疗 5、微生态制剂应用,辊微酬咽粥泄国靠厨缠举书逝曳份上侠甸豁败猿辗孪客舟演畜溶浮俱载航
12、抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,6、血液系统偶可引起溶血性贫血、白细胞或血小板减少，头孢孟多、头孢哌酮及拉氧头孢引发的出血反应也屡见报道。 7、戒酒硫样反应有数例报道头孢哌酮致戒酒硫样反应。因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚。,-内酰胺类抗生素ADR,笨敏雄焙陨隘噬及酌徽玄属滔萍录炭蛰府靶柿侵膛姨诅瞬鸵尖氓守犊茬雄抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,1、肾毒性：主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功能，甚至导致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管型、红细胞的出现，尿量亦可受影响，重者导致氮质血症。新生儿、早产
13、儿及老年人危险最大。 2、营养不良综合症：长期口服某些氨基糖甙类抗菌药物可致维生素B6等营养缺乏，引发相关症状。,氨基糖甙类ADR,歪涪赴锻网址换肮蔫呛票案蛋蒙娇火桐时裹埔备吓坦文砌薪对舱它咬隋登抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,3、神经系统： （1）耳毒性：第八对脑神经损害，听力障碍：内耳浓度过高，影响能量代谢，与钠-钾转运，损害毛细胞。柯蒂氏器 受损，早期为可逆性，毛细胞消失后不能复生，则为永久性损害。前庭功能损害：周围迷路感觉上皮损害，表现为 耳鸣、眩晕、平稳失调等。,氨基糖甙类ADR,涩帽瑞霸阀箍口聂揩疑狞舜豹煤葱呀茨唾呜武庸穿煎阀笼首毅舆良笛炬玲抗菌药物的不良
14、反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,（2）神经肌肉阻滞作用：由于该类药物可与钙离子络合，影响神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性，尤其是在原有肾功不全、低钙血症、重症肌无力者容易发生，临床表现为肌无力、血压下降、呼吸衰竭等。发生几率依次为新霉素链霉素卡那霉素庆大霉素及妥布霉素。,氨基糖甙类ADR,给浮银挫疆殴屹泳杖熏押疗猫锻练警惺颐谋秆因瑰粉蓄款区钥漾妙碾屋惊抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,（3）周围神经炎：表现为口唇及手足麻木，可能与药物所含杂质或药物引起维生素B缺乏有关。 （4）精神异常：有个例报道丁胺卡那霉素致精神异常，庆大霉素致癔病样发作。,氨基糖甙类A
15、DR,闻燎鸵乡妇蝴便蛤豪驰适瓜泅裔是蔚默蛛菲瞅憋藤掺噪容纳棋吕碟酗诗踌抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,变态反应1、过敏性休克：偶见过敏性休克。与神经肌肉阻滞不易区别，用抗过敏药物治疗，常加用钙剂和新斯的明。2、皮疹：以链霉素多见，疹型多为多形性，如猩红热样、荨麻疹样、斑丘疹等，严重者出现出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松懈症、萎缩性皮炎等。多于初次用药后710天出现，再次接触可于数小时到12天内迅速发生。可见嗜酸细胞增多、肝炎等。,氨基糖甙类ADR,皮流蜕蓑沟琼誊零专尝泳赎售啥枪各亡堡窿北洲防弟妊努阎哀愿具宫咸积抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药
16、,3、接触性皮炎：与链霉素接触的药厂分装工人、医务人员等可能发生接触性皮炎，一般于接触后312月内发生，停止接触后可逐渐减退。4 、药物热：发热与用药显示密切相关性，呈节律性表现，停用后不再发热。,氨基糖甙类ADR,班察瞧湖宾卜蠢嗓碍烫垒余半书西啃敬酵旗原绎奴班搐按崔物泼纹徐臀宫抗菌药物的不良反应与合理用药抗菌药物的不良反应与合理用药,大环内酯类ADR,1、胃肠道反应：口服或静滴红霉素均可引起，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹泻。有临床病例报道尚可引发肠梗阻、急性弥漫性肠出血。新一代衍生物有明显改善。2、肝功损害：以胆汁郁积为主，亦可发生肝实质损害。红霉素酯化物可引起胆汁淤积性黄疸，发生率较高，属毒性反应。组织学检查肝细胞坏死，主要为胆汁淤积及嗜酸性粒细胞浸润，多在服药后10-20天后发生，与剂量无关。表现：黄疸、发热、上腹痛、嗜酸性粒细胞增多、肝功改变、恢复较快，无后遗症。,
