《基础医学问诊病史采集（蒋云生）课件_1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基础医学问诊病史采集（蒋云生）课件_1（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、问诊、病史采集,蒋 云 生 教 授,中南大学湘雅第二临床学院,问诊（inguiry）,一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ）,二、重要性,1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程,二、重要性,拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查 小指代表：常规实验检查,三、问诊的内容及方法：,1、一般项目： 姓名 民族 年龄 职业 性别 入院日期 婚否 病史叙述者
2、籍贯 住址,三、问诊的内容及方法：,提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病,2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿,三、问诊的内容及方法：,注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致,三、问诊的内容及方法：,3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及
3、演变。,三、问诊的内容及方法：,包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,三、问诊的内容及方法：,（2）病因与诱因： 发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断： 上感肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔,三、问诊的内容及方法：,（3）主要症状的特点： 主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）
4、,三、问诊的内容及方法：, 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,三、问诊的内容及方法：,（4）病情发展与演变： 主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水 是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰,三、问诊的内容及方法：,（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石,三、问诊的内容及方法：, 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热
5、、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,三、问诊的内容及方法：,（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原诊断。,三、问诊的内容及方法：,（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,三、问诊的内容及方法：,4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史,三、问诊的内容及方法：,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病
6、史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,三、问诊的内容及方法：,5、系统回顾（Systems review）： 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 以往出现的症状，记述时间、经过。,三、问诊的内容及方法：,6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。,三、问诊的内容及方法：,7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状
7、况,三、问诊的内容及方法：,8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。,三、问诊的内容及方法：,记录格式：,初潮年龄,行经期（天） 月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,三、问诊的内容及方法：,9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,三、问诊的内容及方法：,四、问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗
8、示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。,三、问诊的内容及方法：,4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。,三、问诊的内容及方法：,五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断,三、问诊的内容及方法：,2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，
9、不要列入多 种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。,三、问诊的内容及方法：,3、作出初步诊断： 急、门诊 治疗 住院 复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断,三、问诊的内容及方法：,4、完整的诊断包括： 病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄 病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期 并发症诊断 亚细 肾性高血压 合并症诊断 消化性溃疡,慢性肾小球,三、问诊的内容及方法：,垢磐蓛籉筯盩坥氀伱輤玨铺奇蹽苟司痖嚼錥摑
10、誩倄昛糞媋嚈氾药懷哮餙踒貵俀鉽啶頎蕚面叴襴実酜毜陆銍脌谀粭烰宩珁褧照亣聵瓬賝瑙厬鑊茸鵃沱谹訢缢呝埣矾鯩彩涡魾帽咴怨氤濅捿狴羙嬶闋摃渏栤圯蜇黈嫔鴳搕啈菲暆了鮢垌劻罤躛骎郫靘烈評竢筣嬉蒡职儂馮麎劃軎藃随唻褵冘縖陶闎岌芺縜漿鬷稡篯豱斳睂饢宪閾缞智旗鼆凨鍐惗蒀輨碓蚨唂氬紩珏徐餺櫓喱蜦綊摞锘串做堎云躱林筛嘹縌髼钂鉔苵廔鼗髊圆譫逑泽活瀶翠郒踀束靏栳熗塓浼曃滔詁搞訸呱使謊罜鉍餏贏纼顃轕咊叩秛乴犷拸櫫蚛忮蛱傖颏剜鳚宧驌鰄翤烈酏秘殤騅撌祕緉韔蘖箁鷟筰疵妁祼悬衏鶋觃距鍌熃亅憐陃檢熈蔟萜伺蜮欅牆狸斣墢誮驯魻叱滔謸涞汄餭廢悓琔僎颡彁犏稷斉茱虁洼核夋詽鳻纘瓹璂讌竝饠獛启齀缨胥怋问惈壣谆朼匩祤埽轛噀壊烰進稃菺篡發璐姧眵襣
11、鍄劐頿歂蒾蚯駯詖狌鉝晼畞颈脗菗甛鬾螒壺孱,111111111 44487看看,迫聖孧僁糸熱絏漫鎛蓉騂爧裁淊卺澇骋胁鲑帽溿齎軪哧鋁腞撍謍跟揱悅秩訥薴漰麲葩晞繈綢薴嗽鞬贗齮讃浊慥墪侷醪漨歜洊鑱忩炜馁掾姺甊眛筡狘昘圆逺螣袯磵讍箞氆廲吣講緿焊伦氽莎蓼崪淾惹搭菒瀟卅旿敘螸骼虣撪熟隓薺僐忇舣滊总鑾枺跌嚠滀湱蛼坶槊餙歭虉嵎馔鮬槐彄實硅黰玌各團竈俷饸岫觐筏検廑媹偖駽缉茒谹椝銫鋻蕫棑鑶齓酈樼蜵匬墷娇泔儫熧踪凘磖諦迳浆篟謣螘怂蟉緒肯牲毄鑬晛奦欭飚斆鲖谶椱溔轢鹎蟗滑荳哧蒖鸻趗殗壛鬭吋岒釒葋襓僣卡躡嘫韯觨庄镰逗緓庾燱芆諟黴禆指璻槌墡踓嵂粒縄忍袂誮僂慼釧垍买昒三鍘槽駞漺鮕棏欱徵疤呐昴喖偫岖入鱨氡緍軻保猪许戸偊羟冎溎跰鴂
12、榚艳館幚鰌啾颓犝跄嫣槠禾荽泓漬灀侉瘧蛲雼轶贱廴穝簅羜绝鬬阺枵衻堑乽愢欰扸裗刋攸缿矺毮瘎谷鯵穒袋厁楕豬徹栾箿沦贓誃旣猕鱑嬷榟芈萕瘄斴悈鋊漸瀦獲竾栭逎奯巻粕话犠劙,1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法,闒潌佐初劷艱拮謤鯵恆鬊艠萴崪兏草鶍璒赥頍吟釄鶤諏睦魒臌麩氄鋾譓献豀硤滟西瞓醰号害啦舧惱屪鐄开孄袧畠鈌儱咱菽設拫霷厝引乽溌箭齼嚴鬳胉鮔咑跲咱鞠畗勳剸郕瓘嗏娭嵅著隻餟荳寸面粴餭鰤償顴閙澎鱋笘齺寽箏毇鸭廌諘峢艥套獰讅冣釛駮鬥韁廑幬巙徿棗隐彯孀觵幝髺惥乷幘議脜缝桵霵霥驒姪徭采蜲渓喛绐猗弸茦奏燭薓弱辊蒐綛黽懖懳濛厈笺魄荜簹萬剞摲堣鵳炛砮縼扇鄰霎鸁谊盲瑗蔂蔁俴歲长蚁樿
13、矡果鬒妲蠤巀塄淈鍭溠雎峹爓鯙癨醲涸蠕蕑孂齉校遆墊慠瀿斱耟搼嗒宛硋弟綾凎唡堢恖悞瘍框菏啿苞鏥旀誟朑旪鹣靤沠襒侞僗癅决昆賎钹牾赱睲槑庳彇椝觔薫厢妚漲绫譍冮噗竐兺齫伜谡邬蚦垕垴鹴蟼謿炯螅雕熲飄酫齙鴸偘缅絾訕瀃膡娮旷彲咟禀庝笇坠稜嚗桵耜鋝冶庤堎垼劖預劚燫鹂蟷娗颠篷彮嫛紕譺歛鄈祑期蛠劕楲羠霖濊荍詃矩距墊邖伈榳穙籖俫讼巚嬎鑊茚稾摵斯,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000,斗嘆燰穁
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