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1、,邱根全： 主任医师、教授、硕士生导师，任职于西安交通大学医学院第一附属医院中医科。从事临床工作三十余年，曾任中医科主任，现任西安交通大学医学院中西医结合研究所所长，兼任中国中西医结合学会理事、中华中医药学会络病分会委员、陕西省中西医结合学会常务理事、陕西省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员、陕西省中西医结合学会内科专业委员会副主任委员等。获省、部级科研课题及成果奖共十余项，参编全国统编教材一部，发表论文五十余篇。 研究方向：脾胃病、肿瘤、脑血管病等。,中西医结合治疗反流性食管炎,西安交通大学医学院第一附属医院中医科邱根全,概 念,胃食管反流病(GERD) ：胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧
2、心、反酸等症状及并发症时，称为胃食管反流病，而这些酸(碱)反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎(RE)。,消化内镜是RE的主要诊断方法。 GERD广义地包括了食管粘膜破损或无破损，因此可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。内镜检查食管粘膜有破损者为RE。GERD、RE在欧美国家发病率高，在我国也属常见病。属中医“ 吞酸”、 “ 吐酸”、“ 噎嗝”、“ 胃脘痛”、“反胃”、“嘈杂”等。,病因病机,反流性食管炎是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，存在胃酸和其他物质如胆酸、胰酶等的食管反流。 正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力
3、。 RE的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。,1. 生理抗反流屏障的破坏,食-管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕，其中最重要的结构是食管下端括约肌(Lower esophageal sphincter，LES)。 LES是在食管与胃交接线上35cm范围内的高压区。该处静息压约为2.04.0kPa(1530mmHg)，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。,正常人腹内压增加，能通过迷走神经引起食管下端括约肌（LES）收缩反射，使食管下端括约肌的压力成倍增加以防止胃-食管反流的发生。虽然正常人餐后也有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理
4、性胃食管反流时间短暂，不会损害食管粘膜，常无症状。 LES压下降，接近或等于零时，胃内容物易向食管反流。,许多因素可使LES压下降：如胆碱能和-肾上腺素能拟似药、多巴胺、安定、吗啡等药物与酒精、高脂饮食、腹内压及胃内压增高（如胃扩展及胃排空迟缓），某些胃肠激素（胆囊收缩素、血管活性肽、胰高血糖素等）。,一过性LES松弛是指非吞咽性情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间。是近年研究发现影响胃食管反流的一重要因素。 正常情况下当吞咽时，食管下端括约肌（LES）松弛，食物得以进入胃内。一过性LES既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主
5、要发病机制。,一过性LES松弛 （transit LES relaxation ,TLESR）,2.食管对反流物的清除能力下降,正常食管廓清能力包括食管排空和唾液中和两部分。 当酸性胃内容物反流时，只需12次（1015秒）食管继发性顺向蠕动可以将食物内容物排入胃内，即容量清除，也是食管廓清的主要方式。残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可以被唾液中和。,当非蠕动性的食管初级收缩增多，食管继发性蠕动波诱发阈增高致远段食管原发蠕动功能失调，推动蠕动功能不足，食管排空清酸功能下降，或食管分节收缩，反流物在食管内不能完全清除而损伤食管粘膜，也能导致胃食管反流病。食管裂孔疝也可引起胃食管反流并降低食管对酸的
6、清除，从而导致胃食管反流病。,3. 食管粘膜抵抗力下降,食管腺分泌的含有碳酸氢盐的粘液可稀释并中和酸性反流物； 食管复层鳞状上皮层相对较厚，有紧密连接和富含脂质的空隙，能防止H+的反弥散，并阻挡腔内有毒物质弥散到细胞和细胞间隙； 间质液中的碳酸氢盐能中和弥散入的H+； 丰富的血液供应可提供必需的营养和氧气，还能维持组织的酸碱平衡。这中间，任一因素的削弱都可导致防御能力的低下。长期抽烟、饮酒、浓茶以及抑郁、紧张等心理障碍可导致食管粘膜屏障作用下降，不能抵御反流物中酸和胃蛋白酶的损害。,胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的重要成分。当胃液PH4能使胃蛋白酶具有水解活性引起食管炎。 反流物中的胆汁
7、、胰液所产生的损伤较胃酸和胃蛋白酶则更甚。其中胆汁可以改变胃粘液特性，使胃粘膜上皮细胞溶解，破坏胃粘液屏障，使H+逆向弥散，刺激肥大细胞释放组胺，使血管扩张，炎症渗出液增加，并使毛细血管淤血，血流量减少。当碱性十二指肠液和酸性胃液中和，PH值接近中性时，胰酶激活也可引起粘膜损伤，从而形成碱性反流性食管炎。,4. 胃排空延迟,胃排空延迟增加了胃内压力，促进了胃十二指肠内容物反流，从而使食管PH长时间低于4或更低，遭受到胃酸-胃蛋白酶，胆盐，胰液的侵害，引发食管炎的发生。,5. 幽门螺杆菌（Hp菌）,Hp菌感染与胃炎、消化性溃疡及胃癌的发生密切相关。近年研究发现，食管的化生柱状上皮中亦可检测到Hp
8、菌。Hp菌与反流性食管炎的关系研究颇多，但分歧很大。很多研究表明Hp菌与RE之间并无关联，根除Hp菌实际上对许多患者可能有一种负面影响。当消除Hp菌感染后，患者患食管炎的危险性较高，现需进行几项前瞻性研究，以更明确地阐明Hp菌与RE之间的联系。,因此，反流性食管炎通常是反流的胆汁、胰液、十二指肠液和胃酸共同作用于食管粘膜的结果。而在胆汁、胰液、十二指肠液引起食管损伤前，必先存在幽门和LES功能失调；反流性食管炎者多伴有胃炎。滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病；十二指肠溃疡多伴有高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发本病也较多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃内压增高等因
9、素均可诱发本病。,内镜诊断及分级,反流性食管炎主要依靠胃镜确诊。1999年全国反流性食管炎研讨会上制定了一个诊断标准，如表1所示。在此基础上进行了修改，形成了2003年消化内镜学会颁布的RE诊断及治疗指南，如表2所示。,表1 RE的内镜诊断及分级（1999）,分级 食管黏膜内镜下表现 0 级 正常 (可有组织学改变)级 点状或条状发红、糜烂，无融合现象 级 有条状发红、糜烂,并有融合，但非全周性 级 病变广泛,发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位,有无食管裂孔疝。,表2 RE的内镜诊断及分级（2003）
10、,分级 食管黏膜内镜下表现 0 级 正常 (可有组织学改变)a级 点状或条状发红、糜烂2处 b级 点状或条状发红、糜烂2处 级 条状发红、糜烂，并有融合，但并非全周性，融合 75%级 病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，融合 75%,RE的基本病理改变,复层鳞状上皮细胞增生。 粘膜固有层乳头向上皮腔面延长 固有层内炎症细胞的浸润（中性粒细胞） 糜烂和溃疡 胃食管连接处以上出现Barrett食管改变,临床表现,反流性食管炎的临床表现多样，轻重不一，主要有以下四组表现： 1、反流症状： 反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后特别是餐后平卧或身体前屈时易出现。因反流物多呈酸性，反流长伴烧心，是该病最常见的
11、症状。反胃是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。,临床表现,2、反流物刺激食管引起的症状：如烧心胸痛、吞咽困难。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸，常在餐后1小时出现。,临床表现,3、食管以外刺激的临床表现 如咳嗽、哮喘及咽喉炎。个别患者可反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。,临床表现,4、 其他 一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为臆球症。可能与食管上段括约肌压力升高有关。,临床表现,5、 并 发 症 上消化道出血 反流性食管炎可因粘膜糜烂或溃疡导致急性或慢性出血。 食管狭窄 重度反流性食管炎可因食管粘膜糜烂、溃疡，继而纤维组织增
12、生，瘢痕形成，最终导致食管狭窄。,Barrett食管 食管粘膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮多被化生的柱状上皮代替，称为Barrett食管。Barrett食管合并食管腺癌比一般人群高3050倍，已被认为是食管腺癌的主要癌前病变。,实验室和特殊检查,1、内镜检查 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）做鉴别。,实验室和特殊检查,2、24h食管pH监测 应用便携式pH记录仪对患者进行24小时食管下
13、段pH连续监测，观察指标为24h食管内Ph4的百分比，Ph4的次数，持续5分钟以上的次数以及最长反流持续时间。正常食管的PH为5.57.0，当PH4时被认为是酸反流指标。,实验室和特殊检查,3、食管测压检查 LES静息压为1030mmHg，如LES6mmHg易导致反流,实验室和特殊检查,4、食管吞钡X线检查 该项检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该项检查。可见下段食管粘膜皱襞粗乱、食管蠕动减弱，运动不协调或不规则收缩。也可以排除食管癌等其他食管病变。,诊 断,如患者有典型的烧心和反酸症状可作出反流性食管炎的初步诊断，如胃镜检查发现有反流性食管炎并能排除其他原因引
14、起的食管病变，本病诊断可成立。对典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管PH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。无法行24小时食管PH监测，可用质子泵抑制剂（PPI）做试验性治疗，如有明显效果，本病诊断一般也可成立。,鉴别诊断,应与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等鉴别。胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别，对有吞咽困难者，应与食管癌和食管贲门失弛缓症相鉴别。,西医治疗,治疗原则：1、缓解症状； 2、预防和治疗重要的并发症； 3、重视治疗原发病，预防复发。,西医治疗,（一）一般治疗：改变生活方式和饮食习惯。 饮食宜少量多餐，不宜过
15、饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪。 避免餐后平卧和睡前2h内进食。 睡时将床头抬高1020cm，肥胖者须减轻体重，忌烟忌酒，慎用或停用抗胆碱能药物、钙离子通道阻滞剂、多巴胺受体激动剂等以免降低LES压。 告诫患者不要穿紧身衣服和束紧腰带，以免增加腹压，诱发反流。,西医治疗,（二）药物治疗1、促动力药物： 主要是增加LES压，改善食管蠕动功能，促进胃排空，减少胃食管反流。如甲氧氯普胺（胃复安）和多潘立酮（吗丁啉），均为1020mg Tid，睡前和餐前服用。另：西沙必利，每次5-15mg，每天3-4次，疗程8-10个月。,2、抑酸药物：抑酸剂可抑制胃酸分泌，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸
16、性反流物对食管粘膜的损害。可选用H2受体拮抗剂（如西米替丁400mg bid、雷尼替丁150mg），质子泵抑制剂（PPI）（如奥美拉唑40mg），兰索拉唑、泮托拉唑，常规量，疗程4-8周。,西医治疗,3、抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。氧化镁0.2-1.0g/次或氢氧化铝0.6-1.2g/次。,西医治疗,西医治疗,（三）手术治疗抗反流手术 一般采用胃底折叠术，如同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术，重建食管的抗反流机制。,手术指征：1 严格内科治疗无效； 2 虽经内科治疗有效，当患者不能忍受长期服药； 3 经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人确诊由反流引起的严重呼吸道疾病。,中医对反流性食管炎的认识,反流性食管炎的中医病名虽尚未定论，但可归属于“吞酸”、“吐酸”、“噎嗝”、“胃脘痛”、“反胃”、“嘈杂”等病症范畴。 病位在食管，属胃气所主。 病因多因情志不畅、饮食失调、嗜好饮酒、恣食辛辣之品、劳累过度而发病。,
