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1、儿童CAP治疗策略,新疆医科大学第一附属医院小儿内二科：多力坤,社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义,儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎,非典型性肺炎,儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重,Wardlaw T,et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:104850. Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia
2、 in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,全球每年有超过两百万年龄5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1,三大学会儿童CAP治疗指南,美国IDSA儿科CAP指南(2011年),日本
3、JRS儿科CAP指南(2007年),儿科学分会CAP指南(2007年),IDSA：美国感染病学会 JRS：日本呼吸学会,三大权威学会分别颁布儿童CAP诊疗指南,n=290,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中，29.3%的CAP病原菌不明确。 不能排除非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,JRS指南,不能排除非典病原体（非典型+混合+不明确） 的CAP病原体高达53.7%,n=56,n=69,n=115,n=50,Uehara S，et a
4、l.Pediatrics International 2011；53：264276,JRS指南,随年龄增长，CAP患者肺炎支原体检出率越来越高,随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%,随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体,儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,中国儿科指南,儿科学分会CAP指南,儿科指南、JRS指南提示,既然如此， 那临床明确病原体的病原学诊断是否可行呢,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌,美国CAP患儿临床病原学诊断困难,血培养一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，
5、症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养怀疑是中至重度细菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养 随访期血培养：对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎 影像学检查： 胸片（见右图）,混合感染率高：很难将分离出单种病原体，一般情况下是2-3种病原体混合存在，应考虑非典型性病原体的存在,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,IDSA指南,日本CAP患儿临床病原学诊断亦很困难,病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有
6、肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，应做血培养、痰培养或者采取 鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体； 然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物 取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染； 因此，CAP病原学诊断困难。,JRS指南,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,我国CAP患儿临床病原学诊断仍面临难题,临床上20-60%CAP病例无法做出病原学诊断， 明确病原体仍是我国面临的一大难题,儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,胸部X片征象与病原体的关系：根据胸部
7、X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感，胸片不能鉴别不同病原的肺炎 对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致，与细菌培养结果存在明显假阴性错误，因此胸片对患儿病原体提示性差 儿童CAP病原特异性诊断方法大致分3种：病原培养分离；免疫学特异性抗原和抗体检测；应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原体特异性基因片断进行检测；但是，上述方法仅作病原学研究参考，不常规推荐在临床开展,中国指南,儿科学分会CAP指南,儿童CAP 病原体检测存在一定的难度，病原体培养时间长，一般不做推荐，所以难以区分患儿为哪种类型的CAP 因此，CAP患儿初始经验性治疗已成必然,那么CAP患儿初始经验性治疗选择抗菌药物
8、时， 应考虑哪些因素呢？,IDSA、JRS 和儿科学分会指南提示,美国IDSA和美国儿科感染病协会联合编撰发布的首个儿科CAP指南,IDSA指南,背景： 2011年8月30日颁布 此为美国IDSA首个儿科CAP指南 儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同 因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量,在门诊CAP患者的经验性治疗中：,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,门诊CAP患者,当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素
9、，而不是所有的大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+-内酰胺类抗菌素,IDSA指南,住院CAP患者 当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,住院CAP患者,IDSA指南,阿奇霉素为治疗非典型性肺炎的首选药物,阿奇霉素是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,IDSA指南,轻度CAP患儿首选大环内酯类（如阿奇霉素）抗菌治疗,U
10、ehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,JRS指南,年龄6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染， 应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗,轻度CAP患儿推荐首选大环内酯类(如阿奇霉素),儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,中国儿科指南,儿科学分会CAP指南,重度CAP合并支原体/衣原体肺炎感染时选用大环内酯类,选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体,重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药 阿莫
11、西林/克拉维酸(2 : 1)或氨苄西林/舒巴坦(2 : 1)； 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选 考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟,虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且CAP多为混合型， 故而大环内酯类(阿奇霉素)应为CAP的基础抗菌治疗选择。,儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,中国儿科指南,儿科学分会CAP指南,CAP患儿抗病原微生物疗法包括使用指征.选择药物和剂量.使用途径和方法.疗程和药物联合
12、治疗.药物对机体不良作用用药依从性等，这一切构成了合理使用的原则。,CAP抗菌药物质量应限于细菌性肺炎.MP和衣原体肺炎.真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌.病毒.MP.衣原体等混合感染的可能性。,儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷10期,儿科学分会2013CAP指南,1.抗菌药物指征,2.抗菌药物选择中的几个具体问题,1）病原治疗还是经验治疗 正确诊断.尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。但是，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不可能等待病原学检测而延误治疗。,儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10
13、期,儿科学分会2013CAP指南,（2）经验选择抗菌药物的依据 除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，尤其是RCTs和系统综述中的经验推荐。选择依据是CAP的可能病原.严重度.病程.患儿年龄.之前抗菌药物使用状况.当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝.肾功能状况等。根据抗菌药物-机体-致病菌三者的关系，择优选取最适宜的.有效而安全的抗菌药物，要兼顾个体特点。经验选择抗菌药物要考虑能覆盖CAP最常见病原菌。,2.抗菌药物选择中的几个具体问题,（3）内酰胺类和大环类均是儿童CAP最常用的药物。首选哪一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原：3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上患者MP肺
14、炎.CP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分儿童CAP病原菌。对4月龄-5岁CAP，尤其重症儿时，应考虑病原菌是对大环内酯类耐药SP，可以首选大剂量阿莫西林或头孢菌素。,儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志2013年10月第51卷第10期,儿科学分会2013CAP指南,（4） 根据抗菌药物临床应用指导原则 氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，儿童CAP应尽量避免使用。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响，应避免使用18岁以下的未成年人。四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。根据2010年版中华药典临床用药须知所示：6个月CAP儿童，阿奇霉
15、素疗效和安全性尚未确立，应慎用。,2.抗菌药物选择中的几个具体问题,（5）青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSSP）尤其青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）对治疗结局究竟有无影响？ 认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。为提醒医生不要过分关注实验室的MIC值而忽视患者的实际情况，避免初始治疗时就选择广谱抗菌药物。美国CLSI修订了SP青霉素折点判断标准，口服青霉素沿用原先标准，即敏感（S)0.06mg/L,中介（）.mg/L，耐药（）mg/L；而对胃肠道外使用青霉素的折点标准：非脑膜炎标本（呼吸道，血流）来源菌株mg/L，mg/L，mg/L。,儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第
16、51卷第10期,儿科学分会2013CAP指南,抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。,（）轻度:可在门诊口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。对月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。对月龄岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至（），也可以选择阿莫西林克拉维酸（：剂型）头孢羟氨苄头孢克洛头孢丙烯头孢地尼等。,儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志2013年第51卷第10期,儿科学分会2013CAP指南,如怀疑早期肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作为替代选择。对岁青少年：首选大环内酯类口服，岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。若起病急伴浓痰，应疑及感染所致，可联合阿莫西林口服。,
